Myokardschutz mit antegrader Multiport-Kaltblutkardioplegie (MACBC)

Zwischen April 2013 und Juni 2014 wurde in der Abteilung für Herzchirurgie des Chaudary Pervaiz Elahi Institute of Cardiology (CPEIC) Multan, Pakistan, eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie durchgeführt. Das CPEIC ist ein tertiäres Herzversorgungszentrum und führt derzeit jährlich über 600 Koronararterien-Bypass-Operationen durch. Die Studie wurde unter strikter Einhaltung der Regeln der überarbeiteten Helsinki-Konvention durchgeführt und von der Ethikkommission des Instituts genehmigt.

Patienten, die sich einer isolierten konventionellen CABG unterzogen, wurden in die Studie eingeschlossen, außer; Die Redo-CABG, diejenigen, die 2 oder weniger als 2 Transplantate benötigten, Patienten mit größeren postoperativen neurologischen Komplikationen wie Schlaganfall, 2. arterielle Transplantation zusammen mit LIMA, Patienten, die CABG innerhalb einer Woche nach STEMI oder NSTEMI benötigen, und Patienten mit verkalkter oder erkrankter Aorta in welche Single-Cross-Clamp-Technik für die proximale aortokoronare Anastomose verwendet wurde.

Die Patienten wurden in zwei Gruppen randomisiert, indem eine Ziehungs-Randomisierungstechnik verwendet wurde. Die Ermittler stellten 112 Sets her, wobei jedes Set vier Patienten enthielt. Die diensthabende Krankenschwester wurde gebeten, die beiden gefalteten Papiere von vier aufzuheben, die die verborgene Identität der Patienten enthielten. Die ausgelosten Patienten wurden in die Studiengruppe aufgenommen, andere in die Kontrollgruppe.

Gruppe I: Patienten, die eine antegrade Multiport-Kardioplegie und kontinuierliche kontrollierte Warmblutperfusion durch Venentransplantate erhielten (Studiengruppe) und Gruppe II: Patienten, die sich einer routinemäßigen konventionellen CABG mit antegrader Aortenwurzel-Kardioplegie ohne Warmblutperfusion unterzogen (Kontrollgruppe).

Alle Operationen wurden von zwei Fachärzten der Prüfstelle durchgeführt, die zertifizierte Herzchirurgen mit ausreichender Erfahrung sind. Die Patienten wurden in der Nacht vor der Operation mit einer oralen Dosis von 3 mg Bromazepam prämediziert. Anästhesie wurde mit intravenösem Morphin (0,1 mg/kg), Midazolam (0,05–0,1 mg/kg) und Propofol (1,0–2,5 mg/kg, titriert entsprechend der Reaktion) induziert. Sie erhielten Atracuronium (1 mg/kg) vor der endotrachealen Intubation. Die Anästhesie wurde mit Sevofloran/Isofluran aufrechterhalten.

Bei allen Patienten wurde der Standard-Kardiopulmonalbypass (CPB) mit einer aufsteigenden Aortenarterienkanüle und einer zweistufigen Einzelvenenkanüle im rechten Vorhof eingerichtet. Der CPB-Schaltkreis wurde mit kristalloider Ringer-Lösung geprimt. Heparin wurde in einer Dosis von 400 U/kg verabreicht. Die Körpertemperatur wurde auf 30-32°C gesenkt. Die lokale Kühlung wurde mit eiskalter Kochsalzlösung erreicht. Kaltblut-Kardioplegie wurde in jeder Gruppe verwendet. Die erste Kardioplegiedosis betrug 10–15 ml/kg und weitere Dosen wurden mit 5–7 ml/kg wiederholt nach jeder Transplantation oder nach 20 Minuten verabreicht. Kaltblut-Kardioplegie wurde unter Verwendung eines Kardioplegie-Verabreichungssystems einschließlich eines Wärmetauschers in beiden Gruppen verabreicht. Eine Kardioplegie-Zuführkanüle mit einer separaten Entlüftungsleitung (DLP Medtronic, Grand Rapids, MI, USA) wurde in die aufsteigende Aorta eingeführt. Die Pumpenflussrate wurde zwischen 2,0 und 2,4 l/min/m2 gehalten, um einen mittleren arteriellen Druck von 55–70 mmHg aufrechtzuerhalten. In beiden Gruppen wurde der myokardiale Schutz durch eine anfängliche antegrade Infusion einer kardioplegischen Kaliumlösung mit kaltem Blut (4 °C) erreicht, gefolgt von einer intermittierenden antegraden Kaltblutkardioplegie nach Abschluss jeder distalen Anastomose über eine Kardioplegie-Zufuhrkanüle von der Aortenwurzel. Wohingegen in Gruppe I ein multiples Perfusionsset verwendet wurde, um Kardioplegie gleichzeitig in Aortenwurzel- und Venentransplantaten zu verabreichen. Nachdem die distale Anastomose jedes Venentransplantats abgeschlossen war, wurden die proximalen Enden mit dem freien Zweig des Multiperfusionssets verbunden. Auf diese Weise wurde eine simultane intermittierende antegrade Transplantat-Kardioplegie zusätzlich zur Aortenwurzel-Kardioplegie (als antegrade Multiport-Kardioplegie bezeichnet) verabreicht.

Als Leitungen wurden LIMA und V. saphena magna verwendet. LIMA wurde mit LAD anastomosiert, und andere Koronargefäße erhielten Transplantate der größeren Saphena-Vene als Leitungen.

Unmittelbar vor dem Entfernen der Aorten-Kreuzklemme wurde eine Warmblutspritze (normokalämisch) durch ein Multiperfusionsset begonnen, das an einer Kardioplegie-Kanüle in der Aortenwurzel und den Venentransplantaten in Gruppe I befestigt war. Als die Kontraktion des Herzens einsetzte, wurde das an der Kardioplegiekanüle befestigte Multiport-Glied abgenommen und die Kreuzklemme wurde entfernt Temperatur von 35-37 oC. Die proximale Anastomose wurde in beiden Gruppen unter Verwendung einer partiell okkludierenden Klemme durchgeführt.

Die Notwendigkeit einer inotropen Unterstützung und die Wahl der zu verabreichenden inotropen Medikamente während der Entwöhnung vom kardiopulmonalen Bypass (CPB) wurden von einem Herzanästhesisten-Team festgelegt, das bezüglich der Studie verblindet und unabhängig war.

Die CK-MB-Spiegel wurden zu fünf Zeitpunkten bestimmt, d. h. vor der Operation, unmittelbar nach Verlegung auf die Intensivstation, 12, 24 Stunden und 36 Stunden nach Verlegung des Patienten auf die Intensivstation. Das zur Bestimmung der Serum-CK-MB-Spiegel verwendete Reagenz war das Produkt von Merck (Merck, Frankreich), und der festgelegte Referenzwert zum Nachweis einer Myokardschädigung betrug > 25 Einheiten/Liter für CK-MB.

448 Patientenmerkmale wurden prospektiv in die elektronische Prüfarztdatenbank (CASCADE DATABASES, Lahore, Pakistan) eingegeben. Die nicht in der Datenbank enthaltenen studienspezifischen Daten wurden separat in eine Microsoft Excel-Tabelle (MS Excel, Version 2007, Microsoft Co USA) eingegeben. Die statistische Auswertung erfolgte mit SPSS (SPSS Version 20, SPSS Inc, Chicago, IL). Die präoperativen, operativen und postoperativen Merkmale wurden unter Verwendung von Mittelwerten und Standardabweichung für die numerischen Variablen zusammengefasst. Die Gruppen wurden unter Verwendung des Student-t-Tests für numerische Variablen und des Chi-Quadrat-Tests für kategoriale Variablen verglichen.

Die Signifikanz der Unterschiede zwischen den Gruppen wurde als p-Wert ausgedrückt und ein Wert von < 0,05 wurde als signifikant angesehen.