Ochrana myokardu s multiportovou antegrádní chladnokrevnou kardioplegií (MACBC)

Prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie byla provedena mezi dubnem-2013 a červnem-2014 na oddělení kardiochirurgie, Chaudary Pervaiz Elahi Institute of cardiology (CPEIC) Multan, Pákistán. CPEIC je centrum terciární srdeční péče a v současnosti provádí ročně více než 600 operací bypassu koronárních tepen. Studie byla provedena v přísném souladu s pravidly stanovenými revidovanou Helsinskou úmluvou a byla schválena etickou komisí institutu.

Do studie byli zahrnuti pacienti podstupující izolovanou konvenční CABG s výjimkou; Redo CABG, ti, kteří vyžadovali 2 nebo méně než 2 štěpy, pacienti, kteří měli velké pooperační neurologické komplikace, jako je mrtvice, 2. arteriální štěp spolu s LIMA, pacienti, kteří potřebují CABG do týdne po STEMI nebo NSTEMI a pacienti s kalcifikovanou nebo nemocnou aortou v která technika single cross clamp byla použita pro proximální aorto-koronární anastomózu.

Pacienti byli randomizováni do dvou skupin pomocí metody losování. Vyšetřovatelé vytvořili 112 sad, každá sada obsahovala čtyři pacienty. Služební sestra byla požádána, aby vyzvedla dva složené papíry od čtyř obsahující skrytou identitu pacientů. Pacienti vybraní losováním byli zařazeni do studijní skupiny, ostatní do kontrolní skupiny.

Skupina I: Pacienti, kteří dostávali multiportovou antegrádní kardioplegii a kontinuální řízenou teplou krevní perfuzi prostřednictvím žilních štěpů (studijní skupina) a Skupina II: Pacienti, kteří podstoupili rutinní konvenční CABG s antegrádní kardioplegií kořene aorty bez perfuze teplé krve (kontrolní skupina).

Všechny operace byly provedeny dvěma konziliárními chirurgy ve zkoušejícím ústavu, kteří jsou certifikovaní kardiochirurgové s dostatečnou praxí. Pacienti byli premedikováni perorální dávkou 3 mg bromazepamu noc před operací. Anestezie byla vyvolána intravenózním morfinem (0,1 mg/kg), midazolamem (0,05-0,1 mg/kg) a propofolem (1,0-2,5 mg/kg titrovanými podle odezvy). Před endotracheální intubací jim bylo podáno atrakuronium (1 mg/kg). Anestezie byla udržována sevofloranem/isofluranem.

U všech pacientů byl zaveden standardní kardiopulmonální bypass (CPB) s ascendentní aortální arteriální kanylou a dvoustupňovou jednožilní kanylou v pravé síni. Okruh CPB byl naplněn krystaloidním Ringerovým roztokem. Heparin byl podáván v dávce 400 U/kg. Tělesná teplota byla snížena na 30-32°C. Lokálního chlazení bylo dosaženo ledově studeným fyziologickým roztokem. V každé skupině byla použita kardioplegie studené krve. První dávka kardioplegie byla 10-15 ml/kg a další dávky byly podávány jako 5-7 ml/kg opakovaných po každém štěpu nebo po 20 minutách. Studená krev kardioplegie byla dána použitím kardioplegického dodávacího systému včetně výměníku tepla v obou skupinách. Do ascendentní aorty byla zavedena kardioplegická zaváděcí kanyla se samostatným ventilačním vedením (DLP Medtronic, Grand Rapids, MI, USA). Průtok čerpadla byl udržován mezi 2,0 a 2,4 l/min/m2, aby se udržoval střední arteriální tlak 55 - 70 mmHg. V obou skupinách bylo ochrany myokardu dosaženo počáteční antegrádní infuzí studeného (4 °C) krevního kardioplegického roztoku draslíku s následnou intermitentní antegrádní studenou krví kardioplegií po dokončení každé distální anastomózy pomocí kardioplegické zaváděcí kanyly z kořene aorty. Zatímco ve skupině I byla použita víceperfuzní souprava k současnému dodání kardioplegie do aortálních kořenových a žilních štěpů. Po dokončení distální anastomózy každého žilního štěpu byly proximální konce připojeny k volné větvi multiperfuzního setu. Tímto způsobem byla současně podávána intermitentní antegrádní kardioplegie štěpu navíc ke kardioplegii aortálního kořene (nazvané jako multiportová antegrádní kardioplegie).

Jako konduity byly použity LIMA a velká saféna. LIMA byla anastomována na LAD a další koronární cévy dostaly větší štěpy safény jako konduity.

Těsně před odstraněním zkřížené svorky aorty byl zahájen výstřik teplé krve (normokalemický) prostřednictvím multiperfuzního setu připojeného ke kardioplegické kanyle v aortálních kořenových a žilních štěpech ve skupině I. Když začala kontrakce srdce, víceportová končetina připojená ke kardioplegické kanyle byla vypnuta a byla odstraněna příčná svorka. Teplá perfuze žilními štěpy pokračovala při kontrolovaných tlacích asi 50-70 mmHg, průtokové rychlosti 10-30 ml/min/štěp a teplota 35-37 oC. Proximální anastmóza byla provedena u obou skupin pomocí parciální okluzní svorky.

Nezbytnost inotropní podpory a výběr inotropních léků podávaných během odvykání od kardiopulmonálního bypassu (CPB) byly stanoveny týmem kardioanesteziologů, kteří byli zaslepení a nezávislí na studii.

Hladiny CK-MB byly stanoveny v pěti časových bodech, tj. před operací, bezprostředně po přesunu na JIP, za 12, 24 hodin a 36 hodin po přesunu pacienta na JIP. Činidlo použité pro stanovení hladin CK-MB v séru bylo produktem společnosti Merck (Merck, Francie) a určená referenční hodnota pro detekci poškození myokardu byla >25 jednotek/litr pro CK-MB.

448 charakteristik pacientů bylo prospektivně vloženo do elektronické databáze zkoušejících (CASCADE DATABASES, Lahore, Pákistán). Specifická data studie nezahrnutá v databázi byla samostatně zadána do tabulky Microsoft Excel (MS Excel, verze 2007, Microsoft Co USA). Statistická analýza byla provedena pomocí SPSS (SPSS verze 20, SPSS Inc, Chicago, IL). Předoperační, operační a pooperační charakteristiky byly shrnuty pomocí průměrů a směrodatné odchylky pro číselné proměnné. Skupiny byly porovnány pomocí Studentova t-testu pro numerické proměnné a Chí-kvadrát testu pro kategorické proměnné.

Významnost rozdílů mezi skupinami byla vyjádřena jako p-hodnota a hodnota <0,05 byla považována za významnou.