Ochrona mięśnia sercowego z wieloportową kardioplegią z zimną krwią (MACBC)

Prospektywne randomizowane badanie z grupą kontrolną przeprowadzono w okresie od kwietnia 2013 do czerwca 2014 roku na Oddziale Kardiochirurgii Chaudary Pervaiz Elahi Institute of Cardiology (CPEIC) Multan, Pakistan. CPEIC jest ośrodkiem opieki kardiologicznej trzeciego stopnia i obecnie wykonuje rocznie ponad 600 operacji pomostowania aortalno-wieńcowego. Badanie przeprowadzono w ścisłej zgodności z zasadami ustanowionymi przez zrewidowaną konwencję helsińską i uzyskało zgodę komisji etycznej instytutu.

Do badania włączono pacjentów poddawanych izolowanemu konwencjonalnemu CABG z wyjątkiem; Ponowne CABG, pacjenci, którzy wymagali 2 lub mniej niż 2 przeszczepów, pacjenci z poważnymi pooperacyjnymi powikłaniami neurologicznymi, takimi jak udar, drugi przeszczep tętniczy wraz z LIMA, pacjenci wymagający CABG w ciągu tygodnia od STEMI lub NSTEMI oraz pacjenci ze zwapniałą lub zmienioną chorobowo aortą w która technika pojedynczego zacisku krzyżowego została zastosowana do proksymalnego zespolenia aortalno-wieńcowego.

Pacjenci zostali losowo podzieleni na dwie grupy, stosując technikę randomizacji losowej. Badacze wykonali 112 zestawów, z których każdy zawierał czterech pacjentów. Dyżurna pielęgniarka została poproszona o odebranie dwóch złożonych kartek z czterech zawierających ukrytą tożsamość pacjentów. Wybrani w drodze losowania pacjenci zostali włączeni do grupy badanej, pozostali do grupy kontrolnej.

Grupa I: Pacjenci, u których wykonano wieloportową kardioplegię wstępującą i ciągłą kontrolowaną perfuzję ciepłej krwi przez przeszczepy żylne (Grupa Badana) oraz Grupa II: Pacjenci, którzy przeszli rutynową konwencjonalną CABG z kardioplegią przednią korzenia aorty bez perfuzji ciepłej krwi (Grupa kontrolna).

Wszystkie operacje zostały przeprowadzone przez dwóch konsultantów chirurgów w instytucji badawczej, którzy są certyfikowanymi kardiochirurgami z wystarczającym doświadczeniem. W noc poprzedzającą operację pacjenci otrzymywali premedykację doustną dawką 3 mg bromazepamu. Znieczulenie wywołano dożylną morfiną (0,1 mg/kg), midazolamem (0,05-0,1 mg/kg) i propofolem (1,0-2,5 mg/kg miareczkowane zgodnie z odpowiedzią). Podawano im atrakuronium (1 mg/kg) przed intubacją dotchawiczą. Znieczulenie podtrzymywano sewofloranem/izofluranem.

U wszystkich pacjentów zastosowano standardowe krążenie pozaustrojowe (CPB) z wstępującą kaniulą aortalną i dwuetapową pojedynczą kaniulą żylną w prawym przedsionku. Obwód CPB zalano roztworem krystaloidu Ringera. Heparynę podawano w dawce 400 j./kg. Temperatura ciała została obniżona do 30-32°C. Miejscowe chłodzenie osiągnięto za pomocą lodowatej soli fizjologicznej. W każdej grupie zastosowano kardioplegię z zimną krwią. Pierwsza dawka kardioplegii wynosiła 10-15 ml/kg, kolejne dawki 5-7 ml/kg powtarzane po każdym przeszczepie lub po 20 minutach. Kardioplegia z zimną krwią była wykonywana za pomocą systemu dostarczania kardioplegii z wymiennikiem ciepła w obu grupach. Do aorty wstępującej wprowadzono kaniulę wprowadzającą do kardioplegii z oddzielnym przewodem odpowietrzającym (DLP Medtronic, Grand Rapids, MI, USA). Natężenie przepływu pompy utrzymywano między 2,0 a 2,4 l/min/m2, aby utrzymać średnie ciśnienie tętnicze 55-70 mmHg. W obu grupach ochronę mięśnia sercowego uzyskano przez wstępną infuzję zimnego (4°C) roztworu potasu do kardioplegii z krwią, a następnie przerywaną kardioplegię z zimną krwią po zakończeniu każdego zespolenia dystalnego za pomocą kaniuli wprowadzającej do kardioplegii z korzenia aorty. Natomiast w grupie I zastosowano zestaw do wielokrotnej perfuzji do jednoczesnego wykonania kardioplegii w przeszczepie korzenia aorty i żył. Po zakończeniu dystalnego zespolenia każdego przeszczepu żylnego, proksymalne końce połączono z wolnym odgałęzieniem zestawu do multiperfuzji. W ten sposób oprócz kardioplegii korzenia aorty (nazywanej wieloportową kardioplegią przednią) stosowano jednoczesne przerywane kardioplegię przednią przeszczepu.

Jako przewody zastosowano LIMA i żyłę odpiszczelową. LIMA została zespolona z LAD, a inne naczynia wieńcowe otrzymały przeszczepy żyły odpiszczelowej jako przewody.

Tuż przed zdjęciem zacisku krzyżowego aorty rozpoczęto wstrzyknięcie krwi ciepłej (normokaliemicznej) przez zestaw multiperfuzyjny zamocowany do kaniuli do kardioplegii w przeszczepach korzenia aorty i żył w grupie I. Po rozpoczęciu skurczu serca wieloportowa kończyna przymocowana do kaniuli do kardioplegii została zdjęta i usunięto zacisk krzyżowy. Kontynuowano ciepłą perfuzję przez przeszczepy żył przy kontrolowanych ciśnieniach około 50-70 mmHg, szybkości przepływu 10-30 ml/min/przeszczep i temperatura 35-37oC. W obu grupach wykonano zespolenie proksymalne za pomocą częściowego zacisku okluzyjnego.

Konieczność wspomagania inotropowego i wybór leków inotropowych do podawania podczas odstawiania od krążenia pozaustrojowego (CPB) zostały określone przez zespół anestezjologów kardiologicznych, którzy byli zaślepieni i niezależni w odniesieniu do badania.

Stężenia CK-MB oznaczano w pięciu punktach czasowych, tj. przed operacją, bezpośrednio po przeniesieniu na OIT, po 12, 24 godzinach i 36 godzinach po przeniesieniu chorego na OIT. Odczynnikiem stosowanym do oznaczania poziomów CK-MB w surowicy był produkt firmy Merck (Merck, Francja), a wyznaczona wartość referencyjna do wykrywania uszkodzenia mięśnia sercowego wynosiła >25 jednostek/litr dla CK-MB.

448 charakterystyk pacjentów zostało prospektywnie wprowadzonych do elektronicznej bazy danych badaczy (CASCADE DATABASES, Lahore, Pakistan). Dane specyficzne dla badania, które nie zostały uwzględnione w bazie danych, zostały wprowadzone oddzielnie do arkusza kalkulacyjnego Microsoft Excel (MS Excel, wersja 2007, Microsoft Co USA). Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu SPSS (SPSS wersja 20, SPSS Inc, Chicago, IL). Charakterystykę przedoperacyjną, operacyjną i pooperacyjną podsumowano za pomocą średnich i odchylenia standardowego dla zmiennych numerycznych. Grupy porównano za pomocą testu t-Studenta dla zmiennych numerycznych i testu chi-kwadrat dla zmiennych kategorycznych.

Istotność różnic między grupami wyrażono jako wartość p, a wartość <0,05 uznano za istotną.