Szívizomvédelem Multiport Antegrád hidegvérű kardioplegiával (MACBC)

Egy prospektív randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztek 2013 áprilisa és 2014 júniusa között a pakisztáni Multan Chaudary Pervaiz Elahi Kardiológiai Intézet (CPEIC) Szívsebészeti Osztályán. A CPEIC egy felsőfokú kardiológiai gondozási központ, és jelenleg évente több mint 600 koszorúér bypass műtétet hajt végre. A vizsgálatot a felülvizsgált helsinki egyezményben meghatározott szabályok szigorú betartásával végezték el, és az intézet etikai bizottságának jóváhagyásával készült.

Az izolált hagyományos CABG-n átesett betegeket bevontuk a vizsgálatba, kivéve; A redo CABG, azok, akiknek 2 vagy 2-nél kevesebb graftra volt szükségük, olyan betegek, akiknél súlyos posztoperatív neurológiai szövődmények, például stroke, 2. artériás graft és LIMA, betegek, akiknek CABG-re van szükségük a STEMI vagy NSTEMI után egy héten belül, valamint meszes vagy beteg aortában szenvedő betegek melyik single cross clamp technikát alkalmazták a proximális aorto-coronaria anasztomózishoz.

A betegeket sorsolásos randomizációs technikával randomizáltuk két csoportba. A kutatók 112 készletet készítettek, amelyek mindegyike négy beteget tartalmazott. Felkérték az ügyeletes ápolónőt, hogy vegye át a két, a betegek rejtett személyazonosságát tartalmazó, négyből összehajtott papírt. A sorsolás útján kiválasztott betegek a vizsgálati csoportba, mások a kontrollcsoportba kerültek.

I. csoport: Betegek, akik multiportos antegrád cardioplegiában és folyamatos kontrollált meleg vér perfúzióban részesültek vénagraftokon keresztül (vizsgálati csoport) és II. csoport: betegek, akik rutinszerű hagyományos CABG-n estek át antegrád aortagyökér cardioplegiával, melegvér perfúzió nélkül (kontroll csoport).

Valamennyi műtétet két sebész szaktanácsadó végezte a vizsgálóintézetben, akik okleveles, kellő gyakorlattal rendelkező szívsebészek. A betegeket 3 mg-os orális adag bromazepámmal premedikálták a műtét előtti este. Az érzéstelenítést intravénás morfinnal (0,1 mg/kg), midazolámmal (0,05-0,1 mg/kg) és propofollal (1,0-2,5 mg/kg a válaszreakció szerint titrálva) indukáltuk. Az endotrachealis intubálás előtt atrakuróniumot (1 mg/kg) kaptak. Az érzéstelenítést szevoflorán/izofluránnal tartottuk fenn.

Valamennyi betegnél a standard cardiopulmonalis bypass (CPB) felszálló aorta artériás kanüllel és a jobb pitvarban egy kétlépcsős egyszeres vénás kanüllel történt. A CPB áramkört Ringer krisztalloid oldattal alapoztuk meg. A heparint 400 U/kg dózisban adták be. A testhőmérséklet 30-32 °C-ra csökkent. A helyi hűtést jéghideg sóoldattal sikerült elérni. Minden csoportban hidegvérű cardioplegiát alkalmaztak. A cardioplegia első adagja 10-15 ml/ttkg volt, a további adagokat pedig 5-7 ml/kg-ban ismételték minden graft után vagy 20 perc elteltével. A hidegvérű cardioplegiát mindkét csoportban hőcserélőt tartalmazó cardioplegia adagoló rendszerrel végeztük. A felszálló aortába külön szellőzővezetékkel ellátott cardioplegia-szállító kanült (DLP Medtronic, Grand Rapids, MI, USA) helyeztünk be. A szivattyú áramlási sebességét 2,0 és 2,4 l/perc/m2 között tartottuk, hogy az átlagos artériás nyomást 55-70 Hgmm között tartsuk. Mindkét csoportban a szívizom védelmet hideg (4 °C) vérű kardioplegiás káliumoldat kezdeti antegrád infúziójával érték el, majd időszakos antegrád hidegvérű cardioplegiával minden egyes disztális anasztomózis befejezésekor az aortagyökérből induló cardioplegia szállító kanülön keresztül. Míg az I. csoportban többszörös perfúziós készletet használtak a cardioplegia egyidejű bejuttatására aorta gyökér- és vénagraftokban. Miután az egyes vénák distalis anasztomózisa befejeződött, a proximális végeket a multiperfúziós készlet szabad ágához csatlakoztattuk. Ily módon egyidejű intermittáló antegrád graft cardioplegiát is beadtak az aortagyökér cardioplegián (multiport antegrade cardioplegia) kívül.

LIMA-t és nagy saphena vénát használtak vezetékként. A LIMA-t LAD-ra anasztomizáltuk, és más koszorúerek nagyobb vena saphena graftokat kaptak vezetékként.

Közvetlenül az aorta keresztbilincsének eltávolítása előtt melegvér (normo-kalémiás) oltást kezdtünk el az I. csoportban az aortagyökér és -véna graftok cardioplegia kanüljéhez csatlakoztatott multiperfúziós készlet segítségével. Ahogy a szív összehúzódása megindult, a cardioplegia kanülhöz csatlakoztatott multiport végtag kikapcsolt, és a keresztbilincset eltávolították. A meleg perfúziót a vénás graftokon keresztül 50-70 Hgmm szabályozott nyomáson, 10-30 ml/perc/graft áramlási sebességgel folytattuk. hőmérséklet 35-37 oC. Proximális anasztmózist végeztünk mindkét csoportban részleges elzáró bilinccsel.

Az inotróp támogatás szükségességét és a cardiopulmonary bypass-ról (CPB) való elválasztás során beadandó inotróp gyógyszerek kiválasztását egy kardiológiai aneszteziológus csoport határozta meg, akik vakok és függetlenek voltak a vizsgálat szempontjából.

A CK-MB szinteket öt időpontban határozták meg, azaz a műtét előtt, közvetlenül az intenzív osztályra váltás után, 12, 24 és 36 órával a páciens intenzív osztályra helyezése után. A szérum CK-MB szintek meghatározásához használt reagens a Merck (Merck, Franciaország) terméke volt, és a szívizomkárosodás kimutatására kijelölt referenciaérték >25 egység/liter CK-MB esetében.

A vizsgálók elektronikus adatbázisába (CASCADE DATABASES, Lahore, Pakisztán) 448 betegjellemzőt vettek fel prospektív módon. Az adatbázisban nem szereplő vizsgálatspecifikus adatokat külön bevittük egy Microsoft Excel táblázatba (MS Excel, 2007-es verzió, Microsoft Co USA). A statisztikai elemzést SPSS (SPSS version 20, SPSS Inc, Chicago, IL) segítségével végeztük. A preoperatív, műtéti és posztoperatív jellemzőket a numerikus változók átlagával és szórásával összegeztük. A csoportokat a numerikus változók Student-féle t-próbája és a kategorikus változók esetében a Khi-négyzet teszt segítségével hasonlították össze.

A csoportok közötti különbségek szignifikanciáját p-értékben fejeztük ki, és a <0,05 értéket tekintettük szignifikánsnak.