Protezione miocardica con cardioplegia a sangue freddo anterograda multiporta (MACBC)

Uno studio prospettico randomizzato controllato è stato condotto tra aprile-2013 e giugno-2014, presso il Dipartimento di cardiochirurgia, Chaudary Pervaiz Elahi Institute of cardiology (CPEIC) Multan, Pakistan. Il CPEIC è un centro terziario di assistenza cardiaca e attualmente esegue oltre 600 interventi di bypass coronarico all'anno. Lo studio è stato condotto nel rigoroso rispetto delle regole stabilite dalla convenzione riveduta di Helsinki e ha avuto l'approvazione del comitato etico dell'istituto.

I pazienti sottoposti a CABG convenzionale isolato sono stati inclusi nello studio tranne; Il CABG ripetuto, coloro che hanno richiesto 2 o meno di 2 innesti, pazienti che hanno avuto complicanze neurologiche postoperatorie importanti come ictus, 2o innesto arterioso insieme a LIMA, pazienti che necessitano di CABG entro una settimana da STEMI o NSTEMI e pazienti con aorta calcificata o malata in quale tecnica di morsetto a croce singola è stata utilizzata per l'anastomosi aorto-coronarica prossimale.

I pazienti sono stati randomizzati in due gruppi utilizzando la tecnica del sorteggio. I ricercatori hanno realizzato 112 set, ciascuno contenente quattro pazienti. L'infermiere di turno è stato invitato a ritirare i due fogli piegati da quattro contenenti l'identità nascosta dei pazienti. I pazienti scelti per sorteggio sono stati inclusi nel gruppo di studio, gli altri nel gruppo di controllo.

Gruppo I: pazienti che hanno ricevuto cardioplegia anterograda multiporta e perfusione continua di sangue caldo controllata attraverso innesti venosi (gruppo di studio) e Gruppo II: pazienti sottoposti a CABG convenzionale di routine con cardioplegia della radice aortica anterograda senza perfusione di sangue caldo (gruppo di controllo).

Tutte le operazioni sono state eseguite da due chirurghi consulenti presso l'istituto degli investigatori, che sono cardiochirurghi certificati con sufficiente esperienza. I pazienti sono stati premedicati con una dose orale di 3 mg di bromazepam la notte prima dell'intervento. L'anestesia è stata indotta con morfina endovenosa (0,1 mg/kg), midazolam (0,05-0,1 mg/kg) e propofol (1,0-2,5 mg/kg titolato in base alla risposta). Gli è stato somministrato atracuronio (1 mg/kg) prima dell'intubazione endotracheale. L'anestesia è stata mantenuta con sevoflorano/isoflurano.

In tutti i pazienti è stato stabilito il bypass cardiopolmonare standard (CPB) con una cannula arteriosa aortica ascendente e una cannula venosa singola a due stadi nell'atrio destro. Il circuito CPB è stato innescato con la soluzione di Ringer cristalloide. L'eparina è stata somministrata alla dose di 400 U/Kg. La temperatura corporea è stata abbassata a 30-32°C. Il raffreddamento locale è stato ottenuto con soluzione salina ghiacciata. La cardioplegia a sangue freddo è stata utilizzata in ciascun gruppo. La prima dose di cardioplegia era di 10-15 ml/kg e ulteriori dosi sono state somministrate come 5-7 ml/kg ripetute dopo ogni innesto o dopo 20 minuti. La cardioplegia a sangue freddo è stata somministrata utilizzando il sistema di erogazione della cardioplegia che includeva lo scambiatore di calore in entrambi i gruppi. Nell'aorta ascendente è stata inserita una cannula di erogazione per cardioplegia con una linea di sfiato separata (DLP Medtronic, Grand Rapids, MI, USA). La portata della pompa è stata mantenuta tra 2,0 e 2,4 L/min/m2 per mantenere una pressione arteriosa media di 55-70 mmHg. In entrambi i gruppi, la protezione miocardica è stata raggiunta mediante un'iniziale infusione anterograda di soluzione di potassio cardioplegico a sangue freddo (4 °C) seguita da cardioplegia anterograda intermittente a sangue freddo al completamento di ciascuna anastomosi distale tramite una cannula di erogazione per cardioplegia dalla radice aortica. Mentre nel gruppo I, è stato utilizzato un set di perfusione multipla per somministrare simultaneamente la cardioplegia nella radice aortica e negli innesti venosi. Dopo aver completato l'anastomosi distale di ciascun innesto venoso, le estremità prossimali sono state collegate al ramo libero del set multiperfusione. In questo modo, oltre alla cardioplegia della radice aortica (denominata cardioplegia anterograda multiporta), è stata somministrata simultanea cardioplegia anterograda intermittente del trapianto.

La LIMA e la vena grande safena sono state utilizzate come condotti. LIMA è stata anastomizzata a LAD e altri vasi coronarici hanno ricevuto innesti di vena safena maggiori come condotti.

Poco prima della rimozione del cross-clamp aortico, è stata avviata l'iniezione di sangue caldo (normo-kalemico) attraverso un set multi-perfusione attaccato alla cannula per cardioplegia nella radice aortica e innesti venosi nel gruppo I. Quando è iniziata la contrazione del cuore, l'arto multiporta attaccato alla cannula per cardioplegia è stato rimosso ed è stato rimosso il cross clamp. temperatura di 35-37 oC. L'anastmosi prossimale è stata eseguita in entrambi i gruppi utilizzando un morsetto occlusivo parziale.

La necessità del supporto inotropo e la scelta dei farmaci inotropi da somministrare durante lo svezzamento dal bypass cardiopolmonare (CPB) sono state determinate da un team di anestesisti cardiaci, in cieco e indipendenti rispetto allo studio.

I livelli di CK-MB sono stati determinati in cinque momenti, cioè prima dell'operazione, immediatamente dopo il trasferimento in terapia intensiva, a 12, 24 ore e 36 ore dopo il trasferimento del paziente in terapia intensiva. Il reagente utilizzato per determinare i livelli sierici di CK-MB era il prodotto di Merck (Merck, Francia) e il valore di riferimento designato per il rilevamento del danno miocardico era >25 unità/litro per CK-MB.

448 caratteristiche dei pazienti sono state prospetticamente inserite nel database elettronico degli investigatori (CASCADE DATABASES, Lahore, Pakistan). I dati specifici dello studio non inclusi nel database sono stati inseriti separatamente in un foglio di calcolo Microsoft Excel (MS Excel, versione 2007, Microsoft Co USA). L'analisi statistica è stata effettuata utilizzando SPSS (SPSS versione 20, SPSS Inc, Chicago, IL). Le caratteristiche preoperatorie, operatorie e postoperatorie sono state riassunte utilizzando medie e deviazione standard per le variabili numeriche. I gruppi sono stati confrontati utilizzando il test t di Student per le variabili numeriche e il test del chi-quadrato per le variabili categoriche.

La significatività delle differenze tra i gruppi è stata espressa come p-value e un valore <0,05 è stato considerato significativo.