Myokardbeskyttelse med multiport antegrad kaldblodskardioplegi (MACBC)

En prospektiv randomisert kontrollert studie ble utført mellom april-2013 og juni-2014, ved avdelingen for hjertekirurgi, Chaudary Pervaiz Elahi Institute of cardiology (CPEIC) Multan, Pakistan. CPEIC er et tertiært hjertesenter og utfører for tiden over 600 koronar bypass-operasjoner årlig. Studien ble utført i streng overensstemmelse med reglene fastsatt av den reviderte Helsinki-konvensjonen og hadde godkjenning fra instituttets etiske komité.

Pasienter som gjennomgikk isolert konvensjonell CABG ble inkludert i studien bortsett fra; Gjenta CABG, de som trengte 2 eller færre enn 2 transplantasjoner, pasienter som hadde store postoperative nevrologiske komplikasjoner som slag, 2. arteriell graft sammen med LIMA, pasienter som trenger CABG innen en uke med STEMI eller NSTEMI og pasienter med forkalket eller syk aorta i hvilken enkelt kryssklemmeteknikk ble brukt for proksimal aorto-koronar anastomose.

Pasientene ble randomisert i to grupper ved å bruke draw randomiseringsteknikk. Etterforskerne laget 112 sett, hvert sett inneholdt fire pasienter. Vakthavende sykepleier ble bedt om å hente de to brettede papirene fra fire med skjult identitet til pasientene. Pasientene valgt ved trekning ble inkludert i studiegruppen, andre i kontrollgruppen.

Gruppe I: Pasienter som fikk multiport antegrad kardioplegi og kontinuerlig kontrollert varmblodsperfusjon gjennom venetransplantasjoner (studiegruppe) og gruppe II: Pasienter som gjennomgikk rutinemessig konvensjonell CABG med antegrad aortarotkardioplegi uten varmblodsperfusjon (kontrollgruppe).

Alle operasjoner ble utført av to overlege kirurger ved etterforskerinstitusjonen, som er sertifiserte hjertekirurger med tilstrekkelig erfaring. Pasientene ble premedisinert med oral dose på 3 mg bromazepam natten før operasjonen. Anestesi ble indusert med intravenøs morfin (0,1 mg/kg), midazolam (0,05-0,1 mg/kg) og propofol (1,0-2,5 mg/kg titrert i henhold til responsen). De ble gitt atracuronium (1mg/kg) før endotrakeal intubasjon. Anestesien ble opprettholdt med sevofloran/isofluran.

Hos alle pasienter ble standard kardiopulmonal bypass (CPB) etablert med en opstigende aorta arteriell kanyle og en to-trinns enkel venøs kanyle i høyre atrium. CPB-kretsen ble primet med krystalloid Ringers løsning. Heparin ble administrert i en dose på 400 U/Kg. Kroppstemperaturen ble senket til 30-32°C. Den lokale avkjølingen ble oppnådd med iskald saltvann. Kaldblods kardioplegi ble brukt i hver gruppe. Den første dosen av kardioplegi var 10-15 ml/kg og ytterligere doser ble gitt som 5-7 ml/kg gjentatt etter hver graft eller etter 20 minutter. Kaldblods kardioplegi ble gitt ved å bruke kardioplegi leveringssystem inkludert varmeveksler i begge grupper. En kardioplegi-leveringskanyle med en separat ventilasjonslinje (DLP Medtronic, Grand Rapids, MI, USA) ble satt inn i den stigende aorta. Pumpestrømningshastigheten ble holdt mellom 2,0 og 2,4 l/min/m2 for å opprettholde et gjennomsnittlig arterielt trykk på 55 - 70 mmHg. I begge gruppene ble myokardbeskyttelse oppnådd ved en innledende antegrad infusjon av kald (4 °C) blodkardioplegisk kaliumoppløsning etterfulgt av intermitterende antegrad kaldblodkardioplegi ved fullføring av hver distal anastomose via en kardioplegitilførselskanyle fra aortaroten. Mens i gruppe I ble et multippel perfusjonssett brukt for å levere kardioplegi samtidig i aortarot- og venetransplantater. Etter at den distale anastomosen til hvert venetransplantat var fullført, ble de proksimale endene koblet til den frie grenen av multiperfusjonssettet. På denne måten ble samtidig intermitterende antegrad graft kardioplegi administrert i tillegg til aortarot kardioplegi (kalt multiport antegrad kardioplegi).

LIMA og stor vene saphenus ble brukt som kanaler. LIMA ble anastomosert til LAD og andre koronarkar fikk større saphenøse venetransplantasjoner som kanaler.

Rett før fjerning av aorta-kryssklemmen ble det startet varmblodsprøyte (normokalemisk) gjennom multiperfusjonssett festet til kardioplegikanylen i aortaroten og venetransplantatene i gruppe I. Da sammentrekningen av hjertet startet, var multiport-lemmet festet til cardioplegia-kanylen av og kryssklemmen ble fjernet. Den varme perfusjonen gjennom venetransplantatene ble fortsatt ved kontrollert trykk på ca. 50-70 mmHg, strømningshastighet på 10-30 ml/min/graft og temperatur på 35-37 oC. Proksimal anastmose ble utført i begge grupper ved bruk av delvis okkluderende klemme.

Nødvendigheten av inotrop støtte og valget av inotropiske legemidler som skal administreres under avvenning fra kardiopulmonal bypass (CPB) ble bestemt av et hjerteanestesiteam, som var blindet og uavhengig med hensyn til studien.

CK-MB-nivåene ble bestemt ved fem tidspunkter, dvs. før operasjon, umiddelbart etter overgang til intensivavdeling, 12, 24 timer og 36 timer etter flytting av pasient til intensivavdeling. Reagenset som ble brukt for å bestemme serum-CK-MB-nivåene var produktet fra Merck (Merck, Frankrike) og den angitte referanseverdien for påvisning av myokardskade var >25 enheter/liter for CK-MB.

448 pasientkarakteristikker ble prospektivt lagt inn i etterforskernes elektroniske database (CASCADE DATABASES, Lahore, Pakistan). De studiespesifikke dataene som ikke er inkludert i databasen, ble lagt inn separat i et Microsoft Excel-regneark (MS Excel, versjon 2007, Microsoft Co USA). Den statistiske analysen ble utført ved bruk av SPSS (SPSS versjon 20, SPSS Inc, Chicago, IL). De preoperative, operative og postoperative egenskapene ble oppsummert ved bruk av gjennomsnitt og standardavvik for de numeriske variablene. Gruppene ble sammenlignet ved hjelp av Students t-test for numeriske variabler og Chi-kvadrattest for kategoriske variabler.

Betydningen av forskjeller mellom gruppene ble uttrykt som p-verdi og en verdi på <0,05 ble ansett som signifikant.