Myokardiskt skydd med multiport antegrad kallblodskardioplegi (MACBC)

En prospektiv randomiserad kontrollerad studie genomfördes mellan april-2013 och juni-2014, på Department of Cardiac Surgery, Chaudary Pervaiz Elahi Institute of Cardiology (CPEIC) Multan, Pakistan. CPEIC är ett tertiärt hjärtvårdscenter och utför för närvarande över 600 kranskärlsbypassoperationer årligen. Studien genomfördes i strikt överensstämmelse med de regler som fastställts av den reviderade Helsingforskonventionen och hade godkännande från institutets etiska kommitté.

Patienter som genomgick isolerade konventionella CABG inkluderades i studien förutom; Gör om CABG, de som krävde 2 eller färre än 2 transplantat, patienter som hade större postoperativa neurologiska komplikationer som stroke, 2:a artärtransplantat tillsammans med LIMA, patienter som behöver CABG inom en vecka efter STEMI eller NSTEMI och patienter med förkalkad eller sjuk aorta i vilken enkel korsklämteknik användes för proximal aorto-koronar anastomos.

Patienterna randomiserades in i två grupper genom att använda drag randomiseringsteknik. Utredarna gjorde 112 uppsättningar, vardera uppsättningen innehöll fyra patienter. Personalsjuksköterskan i tjänst ombads att plocka upp de två vikta pappren från fyra med dold identitet på patienterna. Patienterna som valts ut genom lottning inkluderades i studiegruppen, andra i kontrollgruppen.

Grupp I: Patienter som fick multiport antegrad kardioplegi och kontinuerlig kontrollerad varmblodsperfusion genom ventransplantat (studiegrupp) och grupp II: Patienter som genomgick rutinmässig konventionell CABG med antegrad aortarotskardioplegi utan varmblodsperfusion (kontrollgrupp).

Alla operationer utfördes av två konsultkirurger vid utredarnas institution, som är legitimerade hjärtkirurger med tillräcklig erfarenhet. Patienterna premedicinerades med oral dos av 3 mg bromazepam natten före operationen. Anestesi inducerades med intravenöst morfin (0,1 mg/kg), midazolam (0,05-0,1 mg/kg) och propofol (1,0-2,5 mg/kg titrerade enligt svaret. De gavs atracuronium (1 mg/kg) före endotrakeal intubation. Anestesin upprätthölls med sevofloran/isofluran.

Hos alla patienter etablerades standardkardiopulmonell bypass (CPB) med en arteriell kanyl för ascendens aorta och en tvåstegs enkel venkanyl i höger förmak. CPB-kretsen grundades med kristalloid Ringers lösning. Heparin administrerades i en dos av 400 U/Kg. Kroppstemperaturen sänktes till 30-32°C. Den lokala kylningen uppnåddes med iskall saltlösning. Kallblodskardioplegi användes i varje grupp. Den första dosen av kardioplegi var 10-15 ml/kg och ytterligare doser gavs som 5-7 ml/kg upprepade efter varje transplantat eller efter 20 minuter. Kallblodskardioplegi gavs genom att använda kardioplegitillförselsystem inklusive värmeväxlare i båda grupperna. En kardioplegitillförselkanyl med en separat ventilationslinje (DLP Medtronic, Grand Rapids, MI, USA) sattes in i den uppåtgående aortan. Pumpens flödeshastighet hölls mellan 2,0 och 2,4 l/min/m2 för att upprätthålla ett medelartärtryck på 55-70 mmHg. I båda grupperna uppnåddes myokardiskt skydd genom en initial antegrad infusion av kall (4 °C) blodkardioplegisk kaliumlösning följt av intermittent antegrad kallblodskardioplegi vid fullbordandet av varje distal anastomos via en kardioplegitillförselkanyl från aortaroten. Medan i grupp I användes ett multipelperfusionsset för att leverera kardioplegi samtidigt i aortarots- och ventransplantat. Efter att den distala anastomosen av varje ventransplantat hade fullbordats, kopplades de proximala ändarna till den fria grenen av multiperfusionssetet. På detta sätt administrerades samtidig intermittent antegrad graftkardioplegi förutom aortarotskardioplegi (benämnt multiport antegrad kardioplegi).

LIMA och stora saphenous venen användes som ledningar. LIMA anastomerades till LAD och andra kranskärl fick större saphenösa ventransplantat som ledningar.

Strax före avlägsnandet av aorta-korsklämman påbörjades varmblodsspruta (normokalemic) genom multiperfusionsset fäst till kardioplegikanylen i aortaroten och ventransplantat i grupp I. När sammandragningen av hjärtat startade var den multiportslem som var fäst vid kardioplegikanylen av och tvärklämman togs bort. Den varma perfusionen genom ventransplantaten fortsatte vid kontrollerade tryck på cirka 50-70 mmHg, flödeshastighet på 10-30 ml/min/transplantat och temperatur på 35-37 oC. Proximal anastmos utfördes i båda grupperna med användning av partiell ockluderande klämma.

Nödvändigheten av inotropt stöd och valet av inotropa läkemedel som ska administreras under avvänjning från kardiopulmonell bypass (CPB) bestämdes av ett hjärtanestesiteam, som var blinda och oberoende med avseende på studien.

CK-MB-nivåerna bestämdes vid fem tidpunkter, dvs före operation, omedelbart efter byte till ICU, vid 12, 24 timmar och 36 timmar efter övergång av patient till ICU. Reagenset som användes för att bestämma CK-MB-nivåerna i serum var produkten från Merck (Merck, Frankrike) och det angivna referensvärdet för detektion av myokardskada var >25 enheter/liter för CK-MB.

448 patientegenskaper skrevs in prospektivt i utredarnas elektroniska databas (CASCADE DATABASES, Lahore, Pakistan). De studiespecifika data som inte ingick i databasen matades in separat i ett Microsoft Excel-kalkylblad (MS Excel, version 2007, Microsoft Co USA). Den statistiska analysen utfördes med SPSS (SPSS version 20, SPSS Inc, Chicago, IL). De preoperativa, operativa och postoperativa egenskaperna sammanfattades med hjälp av medelvärden och standardavvikelse för de numeriska variablerna. Grupperna jämfördes med Students t-test för numeriska variabler och Chi-kvadrattest för kategoriska variabler.

Signifikansen av skillnader mellan grupperna uttrycktes som p-värde och ett värde på <0,05 ansågs signifikant.