Myocardiale bescherming met multipoort antegrade koudbloedcardioplegie (MACBC)

Een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie werd uitgevoerd tussen april 2013 en juni 2014, in de afdeling hartchirurgie, Chaudary Pervaiz Elahi Institute of cardiology (CPEIC) Multan, Pakistan. Het CPEIC is een tertiair hartzorgcentrum en voert momenteel jaarlijks meer dan 600 coronaire bypassoperaties uit. De studie werd uitgevoerd in strikte overeenstemming met de regels die zijn vastgelegd in de herziene Conventie van Helsinki en had goedkeuring van de ethische commissie van het instituut.

Patiënten die geïsoleerde conventionele CABG ondergingen, werden in de studie opgenomen, behalve; De CABG opnieuw uitvoeren, degenen die 2 of minder dan 2 transplantaten nodig hadden, patiënten met ernstige postoperatieve neurologische complicaties zoals een beroerte, 2e arteriële transplantatie samen met LIMA, patiënten die CABG nodig hebben binnen een week na STEMI of NSTEMI en patiënten met verkalkte of zieke aorta in welke enkele kruisklemtechniek werd gebruikt voor proximale aorto-coronaire anastomose.

De patiënten werden gerandomiseerd in twee groepen door gebruik te maken van loting-randomisatietechniek. De onderzoekers maakten 112 sets, elke set bevatte vier patiënten. De dienstdoende stafverpleegkundige werd verzocht de twee gevouwen papieren op te halen van vier met de verborgen identiteit van de patiënten. De door loting gekozen patiënten werden opgenomen in de onderzoeksgroep, anderen in de controlegroep.

Groep I: Patiënten die multiport antegrade cardioplegie en continu gecontroleerde warmbloedperfusie door adertransplantaten kregen (Studiegroep) en Groep II: Patiënten die routinematig conventionele CABG ondergingen met antegrade aortawortelcardioplegie zonder warmbloedperfusie (Controlegroep).

Alle operaties werden uitgevoerd door twee adviserend chirurgen van de onderzoeksinstelling, gediplomeerde hartchirurgen met voldoende ervaring. Patiënten kregen de avond voor de operatie premedicatie met een orale dosis van 3 mg bromazepam. Anesthesie werd geïnduceerd met intraveneuze morfine (0,1 mg/kg), midazolam (0,05-0,1 mg/kg) en propofol (1,0-2,5 mg/kg getitreerd volgens de respons. Ze kregen atracuronium (1 mg/kg) vóór endotracheale intubatie. De anesthesie werd onderhouden met sevofloraan/isofluraan.

Bij alle patiënten werd de standaard cardiopulmonale bypass (CPB) ingesteld met een oplopende aorta-arteriële canule en een tweetraps enkelvoudige veneuze canule in het rechter atrium. Het CPB-circuit was geprimed met de oplossing van kristalloïde Ringer. Heparine werd toegediend in een dosis van 400 E/kg. De lichaamstemperatuur werd verlaagd tot 30-32°C. De lokale koeling werd bereikt met ijskoude zoutoplossing. In elke groep werd koudbloedcardioplegie toegepast. De eerste dosis cardioplegie was 10-15 ml/kg en verdere doses werden gegeven als 5-7 ml/kg, herhaald na elke transplantatie of na 20 minuten. In beide groepen werd koudbloedcardioplegie toegediend met behulp van een cardioplegietoedieningssysteem inclusief warmtewisselaar. Een cardioplegie-afgiftecanule met een aparte ontluchtingsleiding (DLP Medtronic, Grand Rapids, MI, VS) werd in de stijgende aorta ingebracht. Het debiet van de pomp werd tussen 2,0 en 2,4 l/min/m2 gehouden om een ​​gemiddelde arteriële druk van 55 - 70 mmHg te handhaven. In beide groepen werd myocardiale bescherming bereikt door een initiële antegrade infusie van koude (4 °C) cardioplegische kaliumoplossing in het bloed, gevolgd door intermitterende antegrade koudbloedcardioplegie aan het einde van elke distale anastomose via een cardioplegietoedieningscanule vanuit de aortawortel. Terwijl in groep I een meervoudige perfusieset werd gebruikt om gelijktijdig cardioplegie toe te dienen in aortawortel- en adertransplantaten. Nadat de distale anastomose van elk adertransplantaat was voltooid, werden de proximale uiteinden verbonden met de vrije tak van de multiperfusieset. Op deze manier werd gelijktijdig intermitterende antegrade cardioplegie toegediend naast aortawortelcardioplegie (genoemd als multiport antegrade cardioplegie).

LIMA en grote vena saphena werden gebruikt als leidingen. LIMA werd aan LAD geanastomoseerd en andere kransslagaders kregen grotere saphena-transplantaten als leidingen.

Vlak voor de verwijdering van de kruisklem van de aorta werd gestart met een warmbloedinjectie (normo-kalemisch) via een multi-perfusieset bevestigd aan de cardioplegie-canule in de aortawortel- en adertransplantaten in Groep I. Toen de samentrekking van het hart begon, werd het ledemaat met meerdere poorten dat aan de cardioplegiecanule was bevestigd, losgemaakt en werd de kruisklem verwijderd. De warme perfusie door de adertransplantaten werd voortgezet bij een gecontroleerde druk van ongeveer 50-70 mmHg, een stroomsnelheid van 10-30 ml/min/graft en temperatuur van 35-37 oC. Proximale anastmose werd in beide groepen uitgevoerd met behulp van een gedeeltelijk afsluitende klem.

De noodzaak van inotrope ondersteuning en de keuze van inotrope geneesmiddelen die moeten worden toegediend tijdens het ontwennen van cardiopulmonale bypass (CPB) werden bepaald door een team van hartanesthesisten, die blind en onafhankelijk waren met betrekking tot het onderzoek.

De CK-MB-waarden werden op vijf tijdstippen bepaald, d.w.z. vóór de operatie, onmiddellijk na overplaatsing naar de intensive care, 12, 24 uur en 36 uur na overplaatsing van de patiënt naar de intensive care. Het reagens dat werd gebruikt voor het bepalen van de serum-CK-MB-spiegels was het product van Merck (Merck, Frankrijk) en de aangewezen referentiewaarde voor detectie van myocardiale schade was >25 eenheden/liter voor CK-MB.

448 patiëntkenmerken werden prospectief ingevoerd in de elektronische database van de onderzoeker (CASCADE DATABASES, Lahore, Pakistan). De onderzoeksspecifieke gegevens die niet in de database waren opgenomen, werden afzonderlijk ingevoerd in een Microsoft Excel-spreadsheet (MS Excel, versie 2007, Microsoft Co USA). De statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van SPSS (SPSS versie 20, SPSS Inc, Chicago, IL). De preoperatieve, operatieve en postoperatieve kenmerken werden samengevat met behulp van gemiddelden en standaarddeviatie voor de numerieke variabelen. De groepen werden vergeleken met Student's t-toets voor numerieke variabelen en Chi-kwadraattoets voor categorische variabelen.

De significantie van verschillen tussen de groepen werd uitgedrukt als p-waarde en een waarde van <0,05 werd als significant beschouwd.