Защита миокарда с помощью мультипортовой антеградной холодовой кардиоплегии (MACBC)

Проспективное рандомизированное контролируемое исследование было проведено в период с апреля 2013 г. по июнь 2014 г. в отделении кардиохирургии Института кардиологии им. Чаудари Первеза Элахи (CPEIC), Мултан, Пакистан. CPEIC является третичным кардиологическим центром и в настоящее время ежегодно проводит более 600 операций по коронарному шунтированию. Исследование проводилось в строгом соответствии с правилами, установленными пересмотренной Хельсинкской конвенцией, и имело одобрение этического комитета института.

В исследование были включены пациенты, перенесшие изолированное традиционное АКШ, за исключением; Повторное АКШ, пациенты, которым потребовалось 2 или менее 2 шунтов, пациенты с серьезными послеоперационными неврологическими осложнениями, такими как инсульт, 2-й артериальный шунт вместе с LIMA, пациенты, которым необходимо АКШ в течение недели после ИМпST или NSTEMI, и пациенты с кальцифицированной или пораженной аортой в Какой метод одиночного поперечного зажима был использован для проксимального аорто-коронарного анастомоза.

Пациенты были рандомизированы на две группы методом жеребьевки. Исследователи сделали 112 наборов, каждый из которых содержал четырех пациентов. Дежурной медсестре было предложено забрать две сложенные бумаги из четырех, содержащие скрытую информацию о пациентах. Пациенты, выбранные путем жеребьевки, вошли в основную группу, остальные – в контрольную.

Группа I: пациенты, получившие мультипортовую антеградную кардиоплегию и непрерывную контролируемую перфузию теплой крови через венозные трансплантаты (исследуемая группа), и группа II: пациенты, перенесшие стандартное АКШ с антеградной кардиоплегией корня аорты без перфузии теплой крови (контрольная группа).

Все операции проводились двумя хирургами-консультантами исследовательского учреждения, сертифицированными кардиохирургами с достаточным опытом. Пациенты получали премедикацию пероральной дозой 3 мг бромазепама за ночь до операции. Анестезию вызывали внутривенным введением морфина (0,1 мг/кг), мидазолама (0,05–0,1 мг/кг) и пропофола (1,0–2,5 мг/кг, титруя в зависимости от ответа). Им давали атракурониум (1 мг/кг) перед эндотрахеальной интубацией. Анестезию поддерживали севофлораном/изофлураном.

У всех пациентов был установлен стандартный аппарат искусственного кровообращения (ИКШ) с восходящей аортальной артериальной канюлей и двухэтапной одновенозной канюлей в правом предсердии. Контур искусственного кровообращения заливали кристаллоидным раствором Рингера. Гепарин вводили в дозе 400 ЕД/кг. Температура тела снижена до 30-32°С. Локальное охлаждение осуществлялось ледяным солевым раствором. В каждой группе применялась холодовая кардиоплегия. Первая доза кардиоплегии составляла 10-15 мл/кг, а последующие дозы давали по 5-7 мл/кг, повторяя после каждого трансплантата или через 20 минут. Холодовая кардиоплегия проводилась с помощью системы доставки кардиоплегии, включающей теплообменник в обеих группах. Канюля доставки кардиоплегии с отдельной вентиляционной линией (DLP Medtronic, Гранд-Рапидс, Мичиган, США) была введена в восходящую аорту. Скорость потока насоса поддерживали в пределах 2,0–2,4 л/мин/м2 для поддержания среднего артериального давления на уровне 55–70 мм рт.ст. В обеих группах защита миокарда была достигнута начальной антеградной инфузией холодного (4 °C) раствора кардиоплегического калия с последующей прерывистой антеградной антеградной кардиоплегической кардиоплегией при завершении каждого дистального анастомоза через канюлю для доставки кардиоплегии из корня аорты. В то время как в группе I для одновременной кардиоплегии в трансплантатах корня аорты и вены использовали набор для множественной перфузии. После завершения дистального анастомоза каждого венозного шунта проксимальные концы соединяли со свободной ветвью мультиперфузионного набора. Таким образом, в дополнение к кардиоплегии корня аорты применяли одновременную прерывистую антеградную кардиоплегию с трансплантатом (называемую многопортовой антеградной кардиоплегией).

В качестве кондуитов использовали LIMA и большую подкожную вену. LIMA была анастомозирована с LAD, а другие коронарные сосуды получили трансплантаты большой подкожной вены в качестве кондуитов.

Непосредственно перед снятием поперечного зажима аорты была начата инфузия теплой крови (нормо-калиемическая) через мультиперфузионный набор, прикрепленный к кардиоплегической канюле в корне аорты и венозных протезах в группе I. Когда началось сокращение сердца, многопортовую конечность, присоединенную к кардиоплегической канюле, отсоединили, а поперечный зажим снял. Продолжали теплую перфузию через венозные протезы при контролируемом давлении около 50-70 мм рт.ст., скорости потока 10-30 мл/мин/шунт и температура 35-37 oC. В обеих группах накладывали проксимальный анастмоз с помощью частичного зажима.

Необходимость инотропной поддержки и выбор инотропных препаратов для введения во время отлучения от искусственного кровообращения (ИК) определялись бригадой кардиологических анестезиологов, которые были слепыми и независимыми в отношении исследования.

Уровни КФК-МВ определяли в пять моментов времени: до операции, сразу после перевода в ОРИТ, через 12, 24 часа и 36 часов после перевода больного в ОРИТ. Реагент, используемый для определения уровней CK-MB в сыворотке, был продуктом Merck (Merck, Франция), а назначенное референтное значение для обнаружения повреждения миокарда составляло >25 единиц/литр для CK-MB.

448 характеристик пациентов были проспективно введены в электронную базу данных исследователей (CASCADE DATABASES, Лахор, Пакистан). Конкретные данные исследования, не включенные в базу данных, были отдельно введены в электронную таблицу Microsoft Excel (MS Excel, версия 2007, Microsoft Co USA). Статистический анализ проводили с использованием SPSS (версия SPSS 20, SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс). Предоперационные, операционные и послеоперационные характеристики были суммированы с использованием средних значений и стандартного отклонения для числовых переменных. Группы сравнивали с использованием t-критерия Стьюдента для числовых переменных и критерия хи-квадрат для категориальных переменных.

Значимость различий между группами выражали как p-значение, и значение <0,05 считалось значимым.