Sepelvaltimovarasta luonnollisten sisäisten rintavaltimon ja sepelvaltimoiden välisten ohitusteiden kautta (CIMA)

SEpelvaltimotaudit JA OHITUSTEN HYÖDYT

Huolimatta lääketieteen huomattavasta edistymisestä, sydän- ja verisuonisairaudet ovat edelleen ykköskuolemien syy maailmanlaajuisesti. Teollisuusmaissa sepelvaltimotauti (CAD) on suurin kuolinsyy, joka on seurausta sydäninfarktista (MI).

Potilailla, joilla on akuutti sepelvaltimon oireyhtymä, perkutaanisen sepelvaltimon intervention (PCI) on osoitettu parantavan tuloksia.2 Vakaassa CAD:ssä PCI:n ei kuitenkaan ole osoitettu vähentävän sydäninfarktin tai kuoleman ilmaantuvuutta. Sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG) oli parempi kuin PCI potilailla, joilla oli diabetes ja monisuoninen sepelvaltimotauti. CABG vähensi merkittävästi kuolemien ja sydäninfarktien määrää PCI:hen verrattuna, mutta aivohalvausten määrä oli suurempi. Lisäksi potilailla, joilla oli pitkälle edennyt sepelvaltimotauti, sydäninfarktin määrä oli yli 60 % pienempi CABG:lla verrattuna PCI:hen.

Käsitteellisesti CABG:n hyöty PCI:hen verrattuna ei ole yllättävä, sillä PCI kohdistuu merkittäviin sepelvaltimovaurioihin, joiden uskotaan aiheuttavan iskemiaa. Ateroskleroosin haitallisia vaikutuksia ei kuitenkaan tyypillisesti edeltää merkittävä luminaalinen verisuonten kaventuminen. Haavoittuva plakki, josta tulee lopulta syyllinen plakki (aiheuttaa sydäninfarktin tai äkillisen sydänkuoleman), on tyypillisesti suhteellisen ahtautumaton. Lisäksi plakkien haavoittuvuus ei ole PCI:n kohteena, koska se on monitehoinen ja laajalle levinnyt.

Kääntäen, keinotekoiset - tai luonnolliset - ohitukset tarjoavat suojaavan vaikutuksen tarjoamalla vaihtoehtoisen verenvirtauksen lähteen sydänlihaksen alueelle, johon akuutti sepelvaltimotukos mahdollisesti vaikuttaa. Sepelvaltimon sivukalvot edustavat jo olemassa olevia valtimoiden välisiä anastomoosia ja ovat sellaisenaan luonnollinen vastine kirurgisesti luoduille ohituksille. Kroonista sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla riittävien sepelvaltimoiden on osoitettu tuovan merkittäviä etuja kokonaiskuolleisuuden ja sydän- ja verisuonitapahtumien kannalta.

EXTRASARDIAC-TO-CORONARY VAKUUKSET

Yleisesti sepelvaltimon haarojen välillä ymmärretään implisiittisesti sepelvaltimon vakuuksia. Kuitenkin sepelvaltimon kollateraalien rakenteellinen olemassaolo, jossa on ekstrakardiaalinen yhteys, on vahvistettu anatomisilla tutkimuksilla. Patofysiologisesti ja mitä tulee arteriogeenisen stimulaation mahdollisuuteen, yhteydet sisäisistä rintavaltimoista ovat erityisen kiinnostavia. Itse asiassa ennen sepelvaltimon ohitusleikkauksen tuloa useat kliiniset tutkimukset tutkivat minimaalisesti invasiivisen leikkauksen hyödyllisyyttä lisäämään kollateraalivirtausta sydämeen näiden sisäisen rintamaidon ja sepelvaltimoiden välisten yhteyksien kautta potilailla, joilla on angina pectoris. Sisäisten rintavaltimoiden distaalisen bilateraalisen ligaation uskottiin parantavan virtausta luonnollisesti olemassa oleviin anastomoosiin sisäisten rintavaltimoiden ja sepelvaltimoiden välillä.

Äskettäin julkaistussa työssä tutkijat ovat tutkineet distaalisen IMA:n tilapäisen pallotukoksen vaikutusta sepelvaltimon vakuuksien toimintaan. 180 mittaparia tehtiin 120 potilaalle, jotka oli lähetetty valinnaisesti sepelvaltimon angiografiaan. Kollateraalisen toiminnan ja sydänlihaksen iskemian tasot määritettiin kahden sepelvaltimon pallotukoksen aikana, joista ensimmäinen oli, toinen ilman distaalista IMA-pallon okkluusiota. Sepelvaltimon vakuuksien toiminta, joka määritetään collateral flow index (CFI) perusteella, lisääntyi johdonmukaisesti ipsilateraalisella, mutta ei kontralateraalisella IMA-pallon tukkeutumalla vasemmassa etummaisessa laskevassa (LAD) sepelvaltimossa ja oikeassa sepelvaltimossa (RCA). Lisäksi näitä havaintoja vahvisti havaittu iskemian väheneminen, joka arvioitiin herkällä koronaarisen EKG:n työkalulla. Vasemmasta sepelvaltimosta oli kuitenkin epäselviä löydöksiä: ipsilateraalinen IMA-tukos lisäsi CFI:tä, mutta sydänlihaksen iskemian taso pysyi muuttumattomana.

SYDÄNVARASTUS SISÄISTEN RIDÄVALTION KAUTTA

Tutkijoiden aiemmassa tutkimuksessa sepelvaltimon okkluusio ja samanaikainen distaalinen IMA-tukkeuma tehtiin aina ensin konservatiivisena toimenpiteenä sisäisen rintamaidon ja sepelvaltimoiden välisten yhteyksien väärän positiivisen havaitsemisen varalta. Toistuvat sepelvaltimon tukkeumat itsessään johtavat suurempaan vakuuksien virtaukseen vakuuksien kerääntymisen ansiosta ja alentuneeseen iskemiaan iskeemisen esikäsittelyn ja lisääntyneen vakuuksien toiminnan ansiosta. Sitä vastoin käytetyn menetelmän herkkyys pieneni ja saattoi vaikuttaa epäselviin löydöksiin vasemman ympäryskummavaltimon tapauksessa. Lisäksi paikallisen paineen lisäyksen hypoteesi d -mekanismia ei tutkittu.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on edelleen karakterisoida luonnollisten ipsilateraalisten IMA:n ja sepelvaltimon välisten yhteyksien esiintyvyyttä ja toimintaa sekä tutkia hemodynaamisia mekanismeja sepelvaltimon kollateraalifunktion vahvistamisessa distaalisen IMA-tukoksen avulla. Tutkijoiden viimeisessä tutkimuksessa lisääntynyt sepelvaltimon vakuuksien toiminta vasteena mahdollisen sepelvaltimon vakuuden luovuttajan (tässä tapauksessa IMA) manipuloinnille pidettiin epäsuorana todisteena IMA:n ja sepelvaltimoiden välisten yhteyksien olemassaolosta. Siten käytetty distaalinen IMA-tukos toimi positiivisena ärsykkeenä. Käsitteellisesti lisäarviointi negatiivisella ärsykkeellä voi lisätä tutkimuksen syrjivää voimaa. Tämä voi olla hypereminen ärsyke, joka vaikuttaa vakuuden luovuttajaan, ts. analogisesti sydänlihaksen tai sepelvaltimon varastamisen kanssa (eli sepelvaltimon vakuuksien määrän väheneminen vakuuden vastaanottajalle).