Kradzież wieńcowa przez naturalne wewnętrzne pomosty tętnicy sutkowej do tętnicy wieńcowej (CIMA)

CHOROBA TĘTNIC WIEŃCOWYCH I KORZYŚCI WYNIKAJĄCE Z BOSTEK

Pomimo znacznego postępu medycyny choroby układu krążenia pozostają główną przyczyną zgonów na świecie. W krajach uprzemysłowionych choroba niedokrwienna serca (CAD) jest główną przyczyną zgonów, konsekwencją zawału mięśnia sercowego (MI).

U pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym wykazano, że przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) poprawia wyniki.2 Jednak w stabilnej CAD nie wykazano, aby PCI zmniejszała częstość zawału mięśnia sercowego lub zgonu. Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG) było lepsze od PCI u pacjentów z cukrzycą i wielonaczyniową chorobą wieńcową. CABG znacznie zmniejszyło śmiertelność i zawał mięśnia sercowego w porównaniu z PCI, ale z wyższym odsetkiem udarów. Ponadto u pacjentów z zaawansowaną chorobą wieńcową odsetek zawałów mięśnia sercowego był o ponad 60% niższy po CABG w porównaniu z PCI.

Koncepcyjnie przewaga CABG nad PCI nie jest zaskakująca, ponieważ PCI jest ukierunkowana na istotne zmiany w tętnicach wieńcowych, które uważa się za odpowiedzialne za powodowanie niedokrwienia. Jednak szkodliwe skutki miażdżycy zwykle nie są poprzedzone znacznym zwężeniem światła naczyń. Wrażliwa blaszka, która ostatecznie staje się blaszką winowajcy (powodującą zawał mięśnia sercowego lub nagłą śmierć sercową) jest zazwyczaj względnie niestenotyczna. Ponadto, ze względu na wieloogniskowy charakter i rozpowszechnienie, podatność na blaszkę miażdżycową nie jest celem PCI ani nie jest podatna na nią.

I odwrotnie, sztuczne – lub naturalne – pomosty wywierają działanie ochronne, zapewniając alternatywne źródło przepływu krwi do obszaru mięśnia sercowego potencjalnie dotkniętego ostrą niedrożnością wieńcową. Zabezpieczenia wieńcowe reprezentują istniejące wcześniej zespolenia międzytętnicze i jako takie są naturalnym odpowiednikiem pomostów tworzonych chirurgicznie. U pacjentów z przewlekłą chorobą wieńcową wykazano, że wystarczająca ilość naczyń wieńcowych obocznych przynosi znaczące korzyści w zakresie ogólnej śmiertelności i incydentów sercowo-naczyniowych.

DOSTARCZANIE ZABEZPIECZEŃ POZASERCOWYCH DO WIEŃCOWYCH

Powszechnie przyjmuje się, że zabezpieczenia wieńcowe istnieją pośrednio między gałęziami tętnic wieńcowych. Jednak strukturalne istnienie naczyń wieńcowych z połączeniem pozasercowym zostało potwierdzone badaniami anatomicznymi. Z patofizjologicznego punktu widzenia, a także ze względu na potencjał stymulacji arteriogennej, szczególne znaczenie mają połączenia z tętnicami piersiowymi wewnętrznymi. Rzeczywiście, przed pojawieniem się operacji pomostowania tętnic wieńcowych, w kilku badaniach klinicznych zbadano przydatność minimalnie inwazyjnej operacji w celu zwiększenia przepływu obocznego do serca przez te wewnętrzne połączenia piersiowe z tętnicą wieńcową u pacjentów z dusznicą bolesną. Uważano, że wykonane dystalne obustronne podwiązanie tętnic piersiowych wewnętrznych poprawia przepływ przez naturalnie istniejące wcześniej zespolenia między tętnicami piersiowymi wewnętrznymi a krążeniem wieńcowym.

W niedawno opublikowanej pracy badacze zbadali wpływ tymczasowej niedrożności dystalnej tętnicy wieńcowej IMA na czynność naczyń wieńcowych obocznych. U 120 pacjentów planowo skierowanych na koronarografię wykonano 180 par pomiarów. Poziomy funkcji obocznej i niedokrwienia mięśnia sercowego określono podczas dwóch okluzji balonu wieńcowego, pierwszego z, drugiego bez dystalnej okluzji balonu IMA. Funkcja krążenia obocznego, określona przez wskaźnik przepływu obocznego (CFI), była stale zwiększana przez ipsilateralną, ale nie kontralateralną okluzję balonu IMA w lewej przedniej zstępującej (LAD) tętnicy wieńcowej i prawej tętnicy wieńcowej (RCA). Ponadto wyniki te zostały potwierdzone przez obserwowane zmniejszenie niedokrwienia oceniane za pomocą czułego narzędzia EKG wewnątrzwieńcowego. Jednak wyniki dotyczące lewej tętnicy wieńcowej okalającej były niejednoznaczne: CFI zwiększył się po zamknięciu IMA po tej samej stronie, ale poziom niedokrwienia mięśnia sercowego pozostał niezmieniony.

KRADZIEŻ MIĘŚNIA SERCA PRZEZ WEWNĘTRZNE TĘTNICE PIERSIOWE

W poprzednim badaniu badaczy okluzja wieńcowa z równoczesną dystalną dystalną dystalną dystalną IMA była zawsze wykonywana jako konserwatywny środek przeciwko fałszywie dodatniemu wykryciu połączeń wewnętrznych między tętnicą sutkową a tętnicą wieńcową. Powtarzające się okluzje wieńcowe same w sobie skutkują wyższym przepływem obocznym przez rekrutację oboczną i zmniejszonym niedokrwieniem przez wstępne przygotowanie niedokrwienne i zwiększoną funkcję oboczną. Odwrotnie, czułość zastosowanej metody była zmniejszona i mogła przyczynić się do niejednoznacznych wyników w przypadku lewej tętnicy okalającej. Ponadto nie zbadano hipotetycznego mechanizmu miejscowego wzrostu ciśnienia.

Badanie to ma na celu dalsze scharakteryzowanie częstości występowania i funkcji naturalnych połączeń IMA-wieńcowych po tej samej stronie, a także zbadanie mechanizmów hemodynamicznych zwiększania funkcji wieńcowej obocznej przez dystalną okluzję IMA. W ostatnim badaniu badaczy zwiększona funkcja wieńcowa w odpowiedzi na manipulację potencjalnym dawcą wieńcowym (w tym przypadku IMA) została uznana za pośredni dowód na istnienie połączeń IMA z tętnicą wieńcową. Tak więc zastosowana dystalna okluzja IMA służyła jako bodziec pozytywny. Koncepcyjnie dodatkowa ocena z bodźcem negatywnym mogłaby zwiększyć moc dyskryminacyjną dochodzenia. Może to mieć postać bodźca przekrwienia działającego na dawcę zabezpieczenia, tj. analogicznie do kradzieży mięśnia sercowego lub wieńcowego (tj. zmniejszenie zaopatrzenia wieńcowego u biorcy zabezpieczenia).