Koronární steal přes přirozené vnitřní bypassy z prsní tepny do koronární tepny (CIMA)

ONEMOCNĚNÍ ICHS A VÝHODY BYPASŮ

Navzdory značnému pokroku v medicíně zůstávají kardiovaskulární onemocnění celosvětově nejčastější příčinou úmrtí. V průmyslových zemích je ischemická choroba srdeční (CAD) hlavní příčinou úmrtí v důsledku infarktu myokardu (MI).

U pacientů s akutním koronárním syndromem se ukázalo, že perkutánní koronární intervence (PCI) zlepšuje výsledky.2 U stabilní ICHS však nebylo prokázáno, že by PCI snižovala výskyt infarktu myokardu nebo úmrtí. Koronární arteriální bypass (CABG) byl lepší než PCI u pacientů s diabetem a multicévním onemocněním koronárních tepen. CABG významně snížila četnost úmrtí a infarktu myokardu ve srovnání s PCI, ale s vyšším výskytem mrtvice. Navíc u pacientů s pokročilým onemocněním koronárních tepen byl výskyt infarktu myokardu o více než 60 % nižší u CABG ve srovnání s PCI.

Koncepčně není přínos CABG oproti PCI překvapující, protože PCI se zaměřuje na významné koronární léze, o nichž se předpokládá, že jsou odpovědné za způsobení ischemie. Škodlivým účinkům aterosklerózy však typicky nepředchází významné luminální vaskulární zúžení. Zranitelný plak, který se nakonec stane plakem viníka (způsobující infarkt myokardu nebo náhlou srdeční smrt), je typicky relativně nestekotický. Kromě toho, vzhledem k tomu, že je multifokální a rozšířená, zranitelnost plaků není cílem ani přístupná PCI.

Naopak umělé - nebo přirozené - bypassy mají ochranný účinek tím, že poskytují alternativní zdroj průtoku krve do oblasti myokardu potenciálně postižené akutní koronární okluzí. Koronární kolaterály představují již existující interarteriální anastomózy a jako takové jsou přirozeným protějškem chirurgicky vytvořených bypassů. U pacientů s chronickou ICHS bylo prokázáno, že dostatečné koronární kolaterály poskytují významný přínos z hlediska celkové mortality a kardiovaskulárních příhod.

KOLATERÁLNÍ DODÁVKA Z EXTRAKARDIÁLNÍHO A KORONÁRNÍHO

Běžně se implicitně rozumí, že koronární kolaterály existují mezi větvemi koronární artérie. Strukturální existence koronárních kolaterál s extrakardiálním spojením však byla potvrzena anatomickými vyšetřeními. Patofyziologicky as ohledem na potenciál pro arteriogenní stimulaci jsou zvláště zajímavé spoje z vnitřních mamárních tepen. Před příchodem koronárního bypassu zkoumalo několik klinických studií užitečnost minimálně invazivního chirurgického zákroku ke zvýšení kolaterálního průtoku do srdce prostřednictvím těchto vnitřních spojení prsní žlázy s koronární tepnou u pacientů s anginou pectoris. Předpokládá se, že provedená distální bilaterální ligace vnitřních prsních arterií zlepší průtok oproti přirozeně již existujícím anastomózám mezi vnitřními prsními artériemi a koronárním oběhem.

V nedávno publikované práci vyšetřovatelé zkoumali účinek dočasné balónkové okluze distální IMA na funkci koronární kolaterál. Bylo provedeno 180 párů měření u 120 pacientů elektivně odeslaných ke koronarografii. Hladiny kolaterální funkce a ischemie myokardu byly stanoveny během dvou koronárních balonkových okluzí, první s, druhá bez distální IMA balonkové okluze. Koronární kolaterální funkce stanovená indexem kolaterálního průtoku (CFI) byla konzistentně zvyšována ipsilaterální, ale ne kontralaterální okluzí balónku IMA v levé přední sestupné (LAD) koronární tepně a pravé koronární tepně (RCA). Tyto nálezy byly dále potvrzeny pozorovaným snížením ischemie, jak bylo hodnoceno citlivým nástrojem intrakoronárního EKG. U levé cirkumflexní věnčité tepny však byly nálezy nejednoznačné: CFI byla zvýšena ipsilaterální IMA okluzí, ale úroveň ischemie myokardu zůstala nezměněna.

KRÁDEŽ MYOKARDU PŘES VNITŘNÍ PRSNÍ TEPINY

V předchozí studii vyšetřovatelů byla vždy nejprve provedena koronární okluze se současnou distální okluzí IMA jako konzervativní opatření proti falešně pozitivní detekci spojení vnitřní prsní žlázy s koronární tepnou. Opakované koronární okluze samy o sobě vedou k vyššímu kolaterálnímu průtoku kolaterálním náborem a ke snížení ischemie ischemickým předkondicionováním a zesílením kolaterální funkce. Senzitivita použité metody byla naopak snížena a mohla přispět k nejednoznačným nálezům v případě levé cirkumflexní tepny. Kromě toho nebyl zkoumán mechanismus hypotézy d lokalizovaného zvýšení tlaku.

Tato studie si klade za cíl dále charakterizovat prevalenci a funkci přirozených ipsilaterálních IMA-koronárních spojení, stejně jako prozkoumat hemodynamické mechanismy augmentace koronární kolaterální funkce distální IMA okluzí. V poslední studii vyšetřovatelů byla zvýšená funkce koronárního kolaterálu v reakci na manipulaci s potenciálním dárcem koronárního kolaterálu (v tomto případě IMA) považována za nepřímý důkaz existence spojení IMA s koronárními tepnami. Použitá distální IMA okluze tedy sloužila jako pozitivní stimul. Koncepčně by dodatečné hodnocení s negativním podnětem mohlo zvýšit diskriminační sílu vyšetřování. To by mohlo být ve formě hyperemického stimulu ovlivňujícího kolaterálního dárce, tj. analogicky k myokardiálnímu nebo koronárnímu stealu (tj. snížení koronárního kolaterálního zásobení kolaterálního příjemce).