Robo coronario a través de derivaciones naturales de la arteria mamaria interna a la arteria coronaria (CIMA)

ENFERMEDAD DE LAS ARTERIAS CORONARIAS Y EL BENEFICIO DE LOS BYPASS

A pesar de los considerables avances en medicina, las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte en todo el mundo. En los países industrializados, la enfermedad arterial coronaria (EAC) es la principal causa de muerte, consecuencia del infarto de miocardio (IM).

En pacientes con síndrome coronario agudo, se ha demostrado que la intervención coronaria percutánea (ICP) mejora los resultados.2 Sin embargo, en CAD estable, no se ha demostrado que PCI reduzca la incidencia de infarto de miocardio o muerte. El injerto de derivación de arteria coronaria (CABG, por sus siglas en inglés) fue superior a la ICP en pacientes con diabetes y enfermedad arterial coronaria multivaso. CABG redujo significativamente las tasas de muerte e infarto de miocardio en comparación con PCI, pero con una mayor tasa de accidente cerebrovascular. Además, en pacientes con arteriopatía coronaria avanzada, las tasas de infarto de miocardio fueron un 60 % más bajas con CABG en comparación con PCI.

Conceptualmente, el beneficio de CABG sobre PCI no es sorprendente ya que PCI se dirige a lesiones coronarias significativas que se cree que son responsables de causar isquemia. Sin embargo, los efectos nocivos de la aterosclerosis no suelen estar precedidos por un estrechamiento vascular luminal significativo. La placa vulnerable que finalmente se convierte en la placa culpable (causando infarto de miocardio o muerte cardíaca súbita) suele ser relativamente no estenótica. Además, debido a que es multifocal y generalizada, la vulnerabilidad de la placa no es un objetivo para la PCI ni es susceptible de ella.

Por el contrario, las derivaciones artificiales (o naturales) ejercen un efecto protector al proporcionar una fuente alternativa de flujo sanguíneo a un territorio miocárdico potencialmente afectado por una oclusión coronaria aguda. Las colaterales coronarias representan anastomosis interarteriales preexistentes y, como tales, son la contrapartida natural de las derivaciones creadas quirúrgicamente. En pacientes con CAD crónica, se ha demostrado que suficientes colaterales coronarios confieren beneficios significativos en términos de mortalidad general y eventos cardiovasculares.

SUMINISTRO COLATERAL EXTRACARDÍACO A CORONARIO

Comúnmente, se entiende implícitamente que existen colaterales coronarios entre las ramas de la arteria coronaria. Sin embargo, la existencia estructural de colaterales coronarios con conexión extracardíaca ha sido confirmada por investigaciones anatómicas. Desde el punto de vista fisiopatológico y con respecto a un potencial de estimulación arteriogénica, las conexiones desde las arterias mamarias internas son de especial interés. De hecho, antes del advenimiento de la cirugía de derivación coronaria, varios estudios clínicos examinaron la utilidad de una cirugía mínimamente invasiva para aumentar el flujo colateral al corazón a través de estas conexiones entre la mama interna y la arteria coronaria en pacientes con angina de pecho. Se pensaba que la ligadura bilateral distal realizada de las arterias mamarias internas mejoraba el flujo sobre las anastomosis preexistentes de forma natural entre las arterias mamarias internas y la circulación coronaria.

En un trabajo publicado recientemente, los investigadores investigaron el efecto de la oclusión temporal con balón de la AMI distal sobre la función coronaria colateral. Se realizaron 180 pares de mediciones en 120 pacientes remitidos electivamente para angiografía coronaria. Se determinaron los niveles de función colateral y de isquemia miocárdica durante dos oclusiones con balón coronario, la primera con oclusión con balón de la AMI distal y la segunda sin ella. La función coronaria colateral, determinada por el índice de flujo colateral (CFI), se incrementó constantemente por la oclusión del balón IMA ipsilateral, pero no contralateral, en la arteria coronaria descendente anterior izquierda (LAD) y la arteria coronaria derecha (RCA). Además, estos hallazgos fueron corroborados por la reducción observada en la isquemia evaluada por la herramienta sensible de ECG intracoronario. Sin embargo, hubo hallazgos equívocos para la arteria coronaria circunfleja izquierda: la CFI aumentó por la oclusión ipsilateral de la IMA, pero el nivel de isquemia miocárdica no cambió.

ROBO DE MIOCARDIO A TRAVÉS DE LAS ARTERIAS MAMARIAS INTERNAS

En el estudio anterior de los investigadores, la oclusión coronaria con la oclusión distal simultánea de la IMA siempre se realizó primero como medida conservadora contra la detección de falsos positivos de las conexiones de la arteria mamaria interna con la arteria coronaria. Las oclusiones coronarias repetitivas per se dan como resultado un mayor flujo colateral por el reclutamiento colateral y una isquemia reducida por el preacondicionamiento isquémico y la función colateral aumentada. Por el contrario, la sensibilidad del método empleado se redujo y podría haber contribuido a los resultados equívocos en el caso de la arteria circunfleja izquierda. Además, no se investigó el mecanismo hipotético de aumento de la presión localizada.

Este estudio tiene como objetivo caracterizar aún más la prevalencia y la función de las conexiones ipsilaterales naturales de la IMA a la coronaria, así como investigar los mecanismos hemodinámicos del aumento de la función coronaria colateral mediante la oclusión distal de la IMA. En el último estudio de los investigadores, el aumento de la función colateral coronaria en respuesta a la manipulación de un posible donante colateral coronario (en este caso, la IMA) se tomó como prueba indirecta de la existencia de conexiones entre la IMA y la arteria coronaria. Por lo tanto, la oclusión de la AMI distal empleada sirvió como un estímulo positivo. Conceptualmente, la evaluación adicional con un estímulo negativo podría aumentar el poder discriminatorio de la investigación. Esto podría ser en forma de un estímulo hiperémico que afecta al donante colateral, es decir, en analogía con el robo miocárdico o coronario (es decir, una reducción en el suministro colateral coronario a un receptor colateral).