Furto coronarico tramite bypass naturale dell'arteria mammaria interna all'arteria coronaria (CIMA)

LA MALATTIA CORONARICA EI BENEFICI DEI BYPASS

Nonostante i notevoli progressi della medicina, le malattie cardiovascolari rimangono la prima causa di morte a livello globale. Nei paesi industrializzati, la malattia coronarica (CAD) è la principale causa di morte, conseguenza dell'infarto del miocardio (MI).

Nei pazienti con sindrome coronarica acuta, l'intervento coronarico percutaneo (PCI) ha dimostrato di migliorare i risultati.2 Tuttavia, nella CAD stabile, non è stato dimostrato che la PCI riduca l'incidenza di infarto del miocardio o morte. Il bypass coronarico (CABG) è risultato superiore al PCI nei pazienti con diabete e malattia coronarica multivasale. Il CABG ha ridotto significativamente i tassi di morte e di infarto del miocardio rispetto al PCI, ma con un più alto tasso di ictus. Inoltre, nei pazienti con malattia coronarica avanzata, i tassi di infarto miocardico erano inferiori di oltre il 60% con CABG rispetto a PCI.

Concettualmente, il vantaggio del CABG rispetto al PCI non è sorprendente in quanto il PCI si rivolge a lesioni coronariche significative ritenute responsabili di causare ischemia. Tuttavia, gli effetti deleteri dell'aterosclerosi non sono tipicamente preceduti da un significativo restringimento vascolare del lume. La placca vulnerabile che alla fine diventa la placca colpevole (causando infarto miocardico o morte cardiaca improvvisa) è tipicamente relativamente non stenotica. Inoltre, essendo multifocale e diffusa, la vulnerabilità della placca non è un bersaglio né suscettibile di PCI.

Al contrario, i bypass artificiali o naturali esercitano un effetto protettivo fornendo una fonte alternativa di flusso sanguigno a un territorio miocardico potenzialmente interessato da un'occlusione coronarica acuta. I collaterali coronarici rappresentano anastomosi interarteriose preesistenti e come tali sono la controparte naturale dei bypass creati chirurgicamente. Nei pazienti con CAD cronica, sufficienti collaterali coronarici hanno dimostrato di conferire un beneficio significativo in termini di mortalità complessiva ed eventi cardiovascolari.

FORNITURA COLLATERALE EXTRACARDIACA-CORONARIA

Comunemente, si intende implicitamente che i collaterali coronarici esistano tra i rami delle arterie coronarie. Tuttavia, l'esistenza strutturale di collaterali coronarici con connessione extracardiaca è stata confermata da indagini anatomiche. Dal punto di vista fisiopatologico e per quanto riguarda un potenziale di stimolazione arteriogenica, le connessioni dalle arterie mammarie interne sono di particolare interesse. In effetti, prima dell'avvento della chirurgia di bypass coronarico, diversi studi clinici hanno esaminato l'utilità di una chirurgia minimamente invasiva per aumentare il flusso collaterale al cuore attraverso queste connessioni tra mammaria interna e arteria coronarica nei pazienti con angina pectoris. Si riteneva che la legatura distale bilaterale delle arterie mammarie interne migliorasse il flusso su anastomosi naturalmente preesistenti tra le arterie mammarie interne e la circolazione coronarica.

In un lavoro recentemente pubblicato i ricercatori hanno studiato l'effetto dell'occlusione temporanea con palloncino dell'IMA distale sulla funzione collaterale coronarica. Sono state eseguite 180 coppie di misurazioni in 120 pazienti sottoposti elettivamente ad angiografia coronarica. I livelli di funzione collaterale e di ischemia miocardica sono stati determinati durante due occlusioni del palloncino coronarico, la prima con, la seconda senza occlusione del palloncino IMA distale. La funzione collaterale coronarica, determinata dall'indice di flusso collaterale (CFI), è stata costantemente aumentata dall'occlusione del palloncino IMA ipsilaterale, ma non controlaterale, nell'arteria coronaria discendente anteriore sinistra (LAD) e nell'arteria coronaria destra (RCA). Inoltre, questi risultati sono stati corroborati dalla riduzione osservata dell'ischemia valutata dallo strumento sensibile dell'ECG intracoronarico. Tuttavia, ci sono stati risultati equivoci per l'arteria coronaria circonflessa sinistra: il CFI è stato aumentato dall'occlusione ipsilaterale dell'IMA, ma il livello di ischemia miocardica è rimasto invariato.

RUBARE DEL MIOCARDIO ATTRAVERSO LE ARTERIE MAMMARIE INTERNE

Nello studio precedente dei ricercatori, l'occlusione coronarica con occlusione distale simultanea dell'IMA è stata sempre eseguita per prima come misura conservativa contro il rilevamento di falsi positivi delle connessioni dell'arteria mammaria interna-coronarica. Le occlusioni coronariche ripetitive di per sé determinano un flusso collaterale più elevato per reclutamento collaterale e una ridotta ischemia per precondizionamento ischemico e funzione collaterale aumentata. Al contrario, la sensibilità del metodo impiegato è stata ridotta e potrebbe aver contribuito ai risultati equivoci nel caso dell'arteria circonflessa sinistra. Inoltre, l'ipotizzato meccanismo d'aumento della pressione localizzata non è stato studiato.

Questo studio mira a caratterizzare ulteriormente la prevalenza e la funzione delle connessioni IMA-coronariche ipsilaterali naturali, nonché a indagare i meccanismi emodinamici dell'aumento della funzione collaterale coronarica mediante l'occlusione IMA distale. Nell'ultimo studio dei ricercatori, l'aumentata funzione collaterale coronarica in risposta alla manipolazione di un potenziale donatore collaterale coronarico (in questo caso, l'IMA) è stata presa come prova indiretta dell'esistenza di connessioni IMA-arteria coronarica. Pertanto, l'occlusione IMA distale impiegata è servita da stimolo positivo. Concettualmente, una valutazione aggiuntiva con uno stimolo negativo potrebbe aumentare il potere discriminatorio dell'indagine. Ciò potrebbe avvenire sotto forma di stimolo iperemico che interessa il donatore collaterale, cioè in analogia con il furto miocardico o coronarico (ovvero, una riduzione dell'offerta di collaterale coronarico a un ricevente collaterale).