Coronaire stelen via natuurlijke interne borstslagader-naar-coronaire bypasses (CIMA)

CORONAIRE ZIEKTE EN HET VOORDEEL VAN BYPASSEN

Ondanks aanzienlijke vooruitgang in de geneeskunde, blijven hart- en vaatziekten wereldwijd doodsoorzaak nummer één. In geïndustrialiseerde landen is coronaire hartziekte (CAD) de belangrijkste doodsoorzaak, gevolg van een hartinfarct (MI).

Bij patiënten met acuut coronair syndroom is aangetoond dat percutane coronaire interventie (PCI) de uitkomsten verbetert.2 In stabiele CAD is echter niet aangetoond dat PCI de incidentie van myocardinfarct of overlijden vermindert. Coronary artery bypass grafting (CABG) was superieur aan PCI bij patiënten met diabetes en multivat coronaire hartziekte. CABG verlaagde het aantal sterftegevallen en hartinfarcten aanzienlijk in vergelijking met PCI, maar met een hoger percentage beroertes. Bovendien waren bij patiënten met vergevorderde coronaire hartziekte het aantal myocardinfarcten meer dan 60% lager met CABG in vergelijking met PCI.

Conceptueel is het voordeel van CABG ten opzichte van PCI niet verrassend, aangezien PCI zich richt op significante coronaire laesies waarvan wordt aangenomen dat ze verantwoordelijk zijn voor het veroorzaken van ischemie. De nadelige effecten van atherosclerose worden echter doorgaans niet voorafgegaan door significante vernauwing van de luminale bloedvaten. De kwetsbare plaque die uiteindelijk de boosdoener wordt (die een hartinfarct of plotselinge hartdood veroorzaakt) is typisch relatief niet-stenotisch. Bovendien is plaque-kwetsbaarheid, omdat het multifocaal en wijdverbreid is, geen doelwit voor PCI en ook niet vatbaar voor PCI.

Omgekeerd oefenen kunstmatige - of natuurlijke - bypasses een beschermend effect uit door een alternatieve bron van bloedtoevoer te bieden naar een myocardgebied dat mogelijk is aangetast door een acute coronaire occlusie. Coronaire collateralen vertegenwoordigen reeds bestaande interarteriële anastomosen en zijn als zodanig de natuurlijke tegenhanger van chirurgisch gecreëerde bypasses. Bij patiënten met chronische CAD is aangetoond dat voldoende coronaire collateralen aanzienlijke voordelen bieden in termen van algehele mortaliteit en cardiovasculaire gebeurtenissen.

EXTRACARDIAC NAAR CORONAIRE ONDERSTEUNING

Gewoonlijk wordt impliciet aangenomen dat coronaire collateralen bestaan ​​tussen kransslagadervertakkingen. Het structurele bestaan ​​van coronaire collateralen met een extracardiale verbinding is echter bevestigd door anatomisch onderzoek. Pathofysiologisch en met betrekking tot een potentieel voor arteriogene stimulatie zijn de verbindingen vanuit de interne borstslagaders van bijzonder belang. Inderdaad, vóór de komst van coronaire bypass-chirurgie, onderzochten verschillende klinische onderzoeken het nut van een minimaal invasieve operatie om de onderpandstroom naar het hart te vergroten via deze interne borst-naar-coronaire arterie-verbindingen bij patiënten met angina pectoris. Aangenomen werd dat de uitgevoerde distale bilaterale ligatie van de interne borstslagaders de doorstroming over natuurlijk reeds bestaande anastomosen tussen de interne borstslagaders en de coronaire circulatie zou verbeteren.

In een recent gepubliceerd werk hebben de onderzoekers het effect onderzocht van tijdelijke ballonocclusie van de distale IMA op de coronaire onderpandfunctie. Er werden 180 paar metingen uitgevoerd bij 120 patiënten die naar keuze waren verwezen voor coronaire angiografie. Niveaus van collaterale functie en myocardischemie werden bepaald tijdens twee coronaire ballonocclusies, de eerste met, de tweede zonder distale IMA-ballonocclusie. Coronaire collaterale functie, bepaald door collateral flow index (CFI) werd consequent verhoogd door ipsilaterale, maar niet contralaterale IMA-ballonocclusie in de linker anterieure dalende (LAD) kransslagader en de rechter kransslagader (RCA). Bovendien werden deze bevindingen bevestigd door de waargenomen vermindering van ischemie zoals beoordeeld door het gevoelige instrument van intracoronair ECG. Er waren echter dubbelzinnige bevindingen voor de linker circumflex-kransslagader: CFI was verhoogd door ipsilaterale IMA-occlusie, maar het niveau van myocardischemie was onveranderd.

MYOCARDIALE STEEL VIA INTERNE BORSTEN

In de eerdere studie van de onderzoekers werd de coronaire occlusie met gelijktijdige distale IMA-occlusie altijd eerst uitgevoerd als een conservatieve maatregel tegen vals-positieve detectie van interne borst-naar-coronaire verbindingen. Herhaalde coronaire occlusies resulteren op zich in een hogere onderpandstroom door onderpandrekrutering en verminderde ischemie door ischemische preconditionering en verhoogde onderpandfunctie. Omgekeerd was de gevoeligheid van de gebruikte methode verminderd en zou dit kunnen hebben bijgedragen aan de dubbelzinnige bevindingen in het geval van de linker circumflexslagader. Bovendien werd het veronderstelde mechanisme van lokale drukverhoging niet onderzocht.

Deze studie heeft tot doel de prevalentie en functie van natuurlijke ipsilaterale IMA-naar-coronaire verbindingen verder te karakteriseren, evenals de hemodynamische mechanismen van coronaire onderpandfunctievergroting door distale IMA-occlusie te onderzoeken. In de laatste studie van de onderzoekers werd de verhoogde coronaire onderpandfunctie als reactie op manipulatie van een potentiële coronaire onderpanddonor (in dit geval de IMA) beschouwd als indirect bewijs voor het bestaan ​​van IMA-naar-kransslagaderverbindingen. De gebruikte distale IMA-occlusie diende dus als een positieve stimulans. Conceptueel zou een aanvullende evaluatie met een negatieve prikkel het onderscheidend vermogen van het onderzoek kunnen vergroten. Dit kan in de vorm zijn van een hyperemische stimulus die de onderpanddonor beïnvloedt, dwz naar analogie van myocard- of coronair stelen (dwz een vermindering van de toevoer van coronair onderpand aan een ontvanger van het onderpand).