Коронарное воровство через естественные внутренние грудные артерии-к-коронарным шунтам (CIMA)

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ АРТЕРИЙ И ПРЕИМУЩЕСТВА ШУНТИРОВАНИЯ

Несмотря на значительный прогресс в медицине, сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти во всем мире. В промышленно развитых странах ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти, следствием инфаркта миокарда (ИМ).

Было показано, что у пациентов с острым коронарным синдромом чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) улучшает результаты2. Однако не было продемонстрировано, что при стабильной ИБС ЧКВ снижает частоту инфаркта миокарда или смерти. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) превосходило ЧКВ у пациентов с сахарным диабетом и многососудистым поражением коронарных артерий. АКШ значительно снижает показатели смертности и инфаркта миокарда по сравнению с ЧКВ, но с более высокой частотой инсульта. Кроме того, у пациентов с прогрессирующим поражением коронарных артерий частота инфаркта миокарда была более чем на 60% ниже при АКШ по сравнению с ЧКВ.

Концептуально преимущество АКШ над ЧКВ неудивительно, поскольку ЧКВ нацелено на значительные поражения коронарных артерий, которые, как считается, вызывают ишемию. Однако пагубным последствиям атеросклероза обычно не предшествует значительное сужение просвета сосудов. Уязвимая бляшка, в конечном итоге становящаяся бляшкой-виновником (вызывающей инфаркт миокарда или внезапную сердечную смерть), обычно относительно нестенотична. Кроме того, из-за того, что бляшка является многоочаговой и широко распространенной, она не является целью и не поддается ЧКВ.

И наоборот, искусственные или естественные шунты оказывают защитное действие, обеспечивая альтернативный источник кровотока в область миокарда, потенциально пораженную острой коронарной окклюзией. Коронарные коллатерали представляют собой ранее существовавшие межартериальные анастомозы и, как таковые, являются естественным аналогом хирургически созданных обходных путей. Было показано, что у пациентов с хронической ИБС достаточное количество коронарных коллатералей дает значительные преимущества с точки зрения общей смертности и сердечно-сосудистых событий.

ВНЕСЕРДЕЧНО-КОРОНАРНОЕ КОЛАТЕРАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Обычно подразумевается, что коронарные коллатерали существуют между ветвями коронарных артерий. Однако структурное существование коронарных коллатералей с экстракардиальным соединением было подтверждено анатомическими исследованиями. С патофизиологической точки зрения и с точки зрения возможности артериогенной стимуляции особый интерес представляют соединения внутренних грудных артерий. Действительно, до появления коронарного шунтирования в нескольких клинических исследованиях изучалась полезность минимально инвазивной хирургии для увеличения коллатерального кровотока к сердцу через эти соединения внутренней молочной железы с коронарной артерией у пациентов со стенокардией. Считалось, что выполненная дистальная двусторонняя перевязка внутренних грудных артерий улучшает кровоток через ранее существовавшие естественные анастомозы между внутренними грудными артериями и коронарным кровотоком.

В недавно опубликованной работе исследователи исследовали влияние временной баллонной окклюзии дистального отдела НБА на коронарную коллатеральную функцию. Было выполнено 180 пар измерений у 120 пациентов, которым была назначена коронароангиография. Уровни коллатеральной функции и ишемии миокарда определяли при двух баллонных окклюзиях коронарных артерий, первая с дистальной баллонной окклюзией ВМА, вторая без нее. Коллатеральная функция коронарных артерий, определяемая индексом коллатерального кровотока (CFI), постоянно увеличивалась при ипсилатеральной, но не контралатеральной баллонной окклюзии ВМА в левой передней нисходящей (LAD) коронарной артерии и правой коронарной артерии (ПКА). Кроме того, эти результаты были подтверждены наблюдаемым снижением ишемии, оцененным с помощью чувствительного инструмента интракоронарной ЭКГ. Однако были неоднозначные результаты для левой огибающей коронарной артерии: CFI увеличивался при окклюзии ипсилатеральной НМА, но уровень ишемии миокарда оставался неизменным.

КРАЖ МИОКАРДА ЧЕРЕЗ ВНУТРЕННИЕ МОЛОЧНЫЕ АРТЕРИИ

В предыдущем исследовании исследователей коронарная окклюзия с одновременной окклюзией дистального отдела НМА всегда выполнялась первой в качестве консервативной меры против ложноположительного обнаружения соединения внутренней молочной железы с коронарной артерией. Повторяющиеся коронарные окклюзии сами по себе приводят к более высокому коллатеральному кровотоку за счет рекрутирования коллатералей и уменьшению ишемии за счет ишемического прекондиционирования и усиленной коллатеральной функции. Наоборот, чувствительность используемого метода была снижена, что могло способствовать получению сомнительных результатов в случае левой огибающей артерии. Более того, гипотетический механизм локального повышения давления не был исследован.

Это исследование направлено на дальнейшую характеристику распространенности и функции естественных ипсилатеральных соединений НМА с коронарными артериями, а также на изучение гемодинамических механизмов увеличения коллатеральной функции коронарных артерий при дистальной окклюзии НМА. В последнем исследовании исследователей усиление коронарной коллатеральной функции в ответ на манипуляции с потенциальным коронарным коллатеральным донором (в данном случае ВМА) рассматривалось как косвенное свидетельство существования связи ВБА с коронарной артерией. Таким образом, используемая дистальная окклюзия ВБА служила положительным стимулом. Концептуально дополнительная оценка с отрицательным стимулом может усилить дискриминационную силу исследования. Это может быть в форме гиперемического стимула, воздействующего на коллатерального донора, т.е. по аналогии с миокардиальным или коронарным обкрадыванием (т.е. снижение коронарного коллатерального кровоснабжения коллатерального реципиента).