Koronar-Steal über natürliche interne Mammaarterie-zu-Koronararterie-Bypasses (CIMA)

KORONARERKRANKUNG UND DER VORTEIL VON BYPASSEN

Trotz erheblicher Fortschritte in der Medizin bleiben Herz-Kreislauf-Erkrankungen weltweit die Todesursache Nummer eins. In den Industrieländern ist die koronare Herzkrankheit (KHK) die häufigste Todesursache, Folge des Myokardinfarkts (MI).

Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom hat sich gezeigt, dass eine perkutane Koronarintervention (PCI) die Ergebnisse verbessert.2 Bei stabiler CAD wurde jedoch nicht gezeigt, dass PCI die Inzidenz von Myokardinfarkt oder Tod verringert. Die Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) war der PCI bei Patienten mit Diabetes und koronarer Mehrgefäßerkrankung überlegen. CABG reduzierte die Sterblichkeits- und Myokardinfarktraten im Vergleich zu PCI signifikant, jedoch mit einer höheren Schlaganfallrate. Darüber hinaus waren bei Patienten mit fortgeschrittener koronarer Herzkrankheit die Myokardinfarktraten mit CABG im Vergleich zu PCI um mehr als 60 % niedriger.

Konzeptionell ist der Vorteil von CABG gegenüber PCI nicht überraschend, da PCI auf signifikante Koronarläsionen abzielt, von denen angenommen wird, dass sie für die Verursachung von Ischämie verantwortlich sind. Den schädlichen Wirkungen der Atherosklerose geht jedoch typischerweise keine signifikante luminale Gefäßverengung voraus. Die anfällige Plaque, die schließlich zur verantwortlichen Plaque wird (die einen Myokardinfarkt oder plötzlichen Herztod verursacht), ist typischerweise relativ nicht stenotisch. Da die Anfälligkeit für Plaque multifokal und weit verbreitet ist, ist sie außerdem weder Ziel für PCI noch zugänglich.

Umgekehrt üben künstliche – oder natürliche – Bypässe eine schützende Wirkung aus, indem sie eine alternative Blutflussquelle zu einem myokardialen Gebiet bereitstellen, das möglicherweise von einem akuten Koronarverschluss betroffen ist. Koronarkollateralen stellen vorbestehende interarterielle Anastomosen dar und sind als solche das natürliche Gegenstück zu chirurgisch angelegten Bypässen. Bei Patienten mit chronischer CAD hat sich gezeigt, dass ausreichende koronare Sicherheiten einen signifikanten Vorteil in Bezug auf die Gesamtmortalität und kardiovaskuläre Ereignisse bieten.

EXTRAKARDIAC-ZU-KORONAR-SICHERHEITSVERSORGUNG

Üblicherweise wird davon ausgegangen, dass Koronarkollateralen implizit zwischen Koronararterienästen existieren. Die strukturelle Existenz von Koronarkollateralen mit extrakardialem Anschluss wurde jedoch durch anatomische Untersuchungen bestätigt. Pathophysiologisch und im Hinblick auf ein arteriogenes Stimulationspotential sind die Verbindungen aus den inneren Brustarterien von besonderem Interesse. In der Tat untersuchten vor dem Aufkommen der koronaren Bypass-Chirurgie mehrere klinische Studien die Nützlichkeit einer minimal invasiven Operation, um den Kollateralfluss zum Herzen über diese Verbindungen zwischen der inneren Brust und der Koronararterie bei Patienten mit Angina pectoris zu verstärken. Es wurde angenommen, dass die durchgeführte distale bilaterale Ligatur der inneren Brustarterien den Fluss über natürlich vorbestehende Anastomosen zwischen den inneren Brustarterien und dem Koronarkreislauf verbessert.

In einer kürzlich veröffentlichten Arbeit haben die Forscher die Wirkung eines temporären Ballonverschlusses der distalen IMA auf die koronare Kollateralfunktion untersucht. 180 Messpaare wurden bei 120 Patienten durchgeführt, die elektiv zur Koronarangiographie überwiesen wurden. Kollateralfunktionsgrade und myokardiale Ischämie wurden während zweier koronarer Ballonverschlüsse bestimmt, der erste mit, der zweite ohne distalen IMA-Ballonverschluss. Die koronare Kollateralfunktion, bestimmt durch den Collateral Flow Index (CFI), wurde durch den ipsilateralen, aber nicht durch den kontralateralen IMA-Ballonverschluss in der linken vorderen absteigenden (LAD) Koronararterie und der rechten Koronararterie (RCA) konsistent erhöht. Darüber hinaus wurden diese Befunde durch die beobachtete Verringerung der Ischämie bestätigt, wie sie mit dem empfindlichen Instrument des intrakoronaren EKG bewertet wurde. Allerdings gab es zweideutige Befunde für die linke Koronararterie Circumflex: CFI wurde durch ipsilateralen IMA-Verschluss erhöht, aber das Ausmaß der myokardialen Ischämie blieb unverändert.

MYOKARDIALER STEHEN ÜBER DIE INTERNEN MAMMAARTERIEN

In der bisherigen Studie der Untersucher wurde der Koronarverschluss mit gleichzeitigem distalen IMA-Verschluss immer zuerst als konservative Maßnahme gegen falsch-positive Nachweise von internen Mamma-zu-Koronararterien-Verbindungen durchgeführt. Wiederholte Koronarverschlüsse per se führen zu einem höheren Kollateralfluss durch Kollateralrekrutierung und einer verringerten Ischämie durch ischämische Vorkonditionierung und gesteigerte Kollateralfunktion. Umgekehrt war die Sensitivität der verwendeten Methode reduziert und könnte im Falle der linken Zirkumflexarterie zu den zweifelhaften Befunden beigetragen haben. Darüber hinaus wurde der hypothetische Mechanismus der lokalisierten Drucksteigerung nicht untersucht.

Diese Studie zielt darauf ab, die Prävalenz und Funktion natürlicher ipsilateraler IMA-zu-Koronar-Verbindungen weiter zu charakterisieren sowie die hämodynamischen Mechanismen der koronaren Kollateralfunktionssteigerung durch distalen IMA-Verschluss zu untersuchen. In der letzten Studie der Forscher wurde die erhöhte koronare Kollateralfunktion als Reaktion auf die Manipulation eines potenziellen koronaren Kollateralspenders (in diesem Fall der IMA) als indirekter Beweis für die Existenz von IMA-zu-Koronararterien-Verbindungen gewertet. Somit diente der eingesetzte distale IMA-Verschluss als positiver Stimulus. Konzeptionell könnte eine zusätzliche Bewertung mit einem negativen Stimulus die Trennschärfe der Untersuchung erhöhen. Dies könnte in Form eines hyperämischen Stimulus sein, der den Kollateralspender betrifft, dh in Analogie zu myokardialem oder koronarem Steal (dh einer Verringerung der koronaren Kollateralversorgung eines Kollateralempfängers).