Roubo coronário por meio de desvios naturais da artéria mamária interna para a artéria coronária (CIMA)

DOENÇA DA ARTÉRIA CORONÁRIA E O BENEFÍCIO DOS BYPASSES

Apesar dos consideráveis ​​avanços na medicina, as doenças cardiovasculares continuam a ser a principal causa de morte em todo o mundo. Nos países industrializados, a doença arterial coronariana (DAC) é a principal causa de morte, consequência do infarto do miocárdio (IM).

Em pacientes com síndrome coronariana aguda, a intervenção coronária percutânea (ICP) demonstrou melhorar os resultados.2 No entanto, na DAC estável, a ICP não demonstrou reduzir a incidência de infarto do miocárdio ou morte. A cirurgia de revascularização miocárdica (CABG) foi superior à ICP em pacientes com diabetes e doença arterial coronariana multiarterial. CABG reduziu significativamente as taxas de morte e infarto do miocárdio em comparação com a ICP, mas com maior taxa de acidente vascular cerebral. Além disso, em pacientes com doença arterial coronariana avançada, as taxas de infarto do miocárdio foram mais de 60% menores com CABG em comparação com ICP.

Conceitualmente, o benefício da CABG sobre a ICP não é surpreendente, pois a ICP visa lesões coronárias significativas consideradas responsáveis ​​por causar isquemia. No entanto, os efeitos deletérios da aterosclerose não são tipicamente precedidos por estreitamento vascular luminal significativo. A placa vulnerável eventualmente se tornando a placa culpada (causando infarto do miocárdio ou morte cardíaca súbita) é tipicamente relativamente não estenótica. Além disso, por ser multifocal e disseminada, a vulnerabilidade da placa não é alvo nem passível de ICP.

Por outro lado, os desvios artificiais - ou naturais - exercem um efeito protetor ao fornecer uma fonte alternativa de fluxo sanguíneo para um território miocárdico potencialmente afetado por uma oclusão coronariana aguda. As colaterais coronárias representam anastomoses interarteriais pré-existentes e, como tal, são a contrapartida natural dos bypasses criados cirurgicamente. Em pacientes com DAC crônica, colaterais coronarianos suficientes têm mostrado benefícios significativos em termos de mortalidade geral e eventos cardiovasculares.

SUPRIMENTO DE COLATERAL EXTRACARDÍACO PARA CORONÁRIO

Comumente, as colaterais coronárias são implicitamente entendidas como existindo entre os ramos das artérias coronárias. Entretanto, a existência estrutural de colaterais coronarianos com conexão extracardíaca tem sido confirmada por investigações anatômicas. Fisiopatologicamente e no que diz respeito ao potencial de estimulação arteriogênica, as conexões das artérias mamárias internas são de especial interesse. De fato, antes do advento da cirurgia de revascularização do miocárdio, vários estudos clínicos examinaram a utilidade de uma cirurgia minimamente invasiva para aumentar o fluxo colateral para o coração por meio dessas conexões mamárias internas com a artéria coronária em pacientes com angina pectoris. A ligadura bilateral distal realizada das artérias mamárias internas foi pensada para melhorar o fluxo sobre anastomoses naturalmente pré-existentes entre as artérias mamárias internas e a circulação coronária.

Em um trabalho publicado recentemente, os pesquisadores investigaram o efeito da oclusão temporária por balão da AMI distal na função colateral coronariana. Foram realizados 180 pares de medidas em 120 pacientes encaminhados eletivamente para coronariografia. Níveis de função colateral e isquemia miocárdica foram determinados durante duas oclusões coronárias por balão, a primeira com e a segunda sem oclusão distal por balão IMA. A função colateral coronária, determinada pelo índice de fluxo colateral (CFI) foi consistentemente aumentada pela oclusão do balão IMA ipsilateral, mas não contralateral na artéria coronária descendente anterior esquerda (DAE) e na artéria coronária direita (RCA). Além disso, esses achados foram corroborados pela redução observada na isquemia avaliada pela ferramenta sensível do ECG intracoronário. No entanto, houve achados duvidosos para a artéria coronária circunflexa esquerda: o CFI foi aumentado pela oclusão ipsilateral da AMI, mas o nível de isquemia miocárdica permaneceu inalterado.

ROUBO DE MIOCÁRDIO VIA ARTÉRIAS MAMÁRIAS INTERNAS

No estudo anterior dos investigadores, a oclusão coronariana com oclusão distal simultânea da IMA foi sempre realizada primeiro como uma medida conservadora contra a detecção de falsos positivos de conexões mamárias internas com artérias coronárias. As oclusões coronárias repetitivas per se resultam em maior fluxo colateral por recrutamento colateral e isquemia reduzida por pré-condicionamento isquêmico e função colateral aumentada. Por outro lado, a sensibilidade do método empregado foi reduzida e pode ter contribuído para os achados equívocos no caso da artéria circunflexa esquerda. Além disso, o mecanismo hipotético de aumento localizado da pressão não foi investigado.

Este estudo visa caracterizar ainda mais a prevalência e a função das conexões IMA-coronárias ipsilaterais naturais, bem como investigar os mecanismos hemodinâmicos do aumento da função colateral coronariana pela oclusão da AMI distal. No último estudo dos investigadores, o aumento da função colateral coronariana em resposta à manipulação de um potencial doador colateral coronariano (neste caso, o IMA) foi considerado uma evidência indireta da existência de conexões IMA-artéria-coronária. Assim, a oclusão distal da AMI empregada serviu como estímulo positivo. Conceitualmente, uma avaliação adicional com um estímulo negativo poderia aumentar o poder discriminatório da investigação. Isso pode ocorrer na forma de um estímulo hiperêmico afetando o doador colateral, ou seja, em analogia ao roubo do miocárdio ou coronário (ou seja, uma redução no fornecimento de colateral coronariano para um receptor colateral).