Vol coronaire via des dérivations naturelles de l'artère mammaire interne à l'artère coronaire (CIMA)

LA MALADIE CORONARIENNE ET LE BÉNÉFICE DES PONTS

Malgré les progrès considérables de la médecine, les maladies cardiovasculaires restent la première cause de décès dans le monde. Dans les pays industrialisés, la maladie coronarienne (CAD) est la principale cause de décès, conséquence de l'infarctus du myocarde (IM).

Chez les patients atteints de syndrome coronarien aigu, il a été démontré que l'intervention coronarienne percutanée (ICP) améliore les résultats.2 Cependant, dans la coronaropathie stable, il n'a pas été démontré que l'ICP réduisait l'incidence d'infarctus du myocarde ou de décès. Le pontage aortocoronarien (CABG) était supérieur à l'ICP chez les patients atteints de diabète et de coronaropathie multivasculaire. Le CABG a significativement réduit les taux de décès et d'infarctus du myocarde par rapport à l'ICP, mais avec un taux d'AVC plus élevé. De plus, chez les patients atteints de maladie coronarienne avancée, les taux d'infarctus du myocarde étaient inférieurs de plus de 60 % avec le PAC par rapport à l'ICP.

Conceptuellement, le bénéfice du pontage coronarien par rapport à l'ICP n'est pas surprenant car l'ICP cible des lésions coronaires importantes considérées comme responsables de l'ischémie. Cependant, les effets délétères de l'athérosclérose ne sont généralement pas précédés d'un rétrécissement vasculaire luminal significatif. La plaque vulnérable devenant finalement la plaque coupable (provoquant un infarctus du myocarde ou une mort cardiaque subite) est généralement relativement non sténosée. De plus, en raison du fait qu'elle est multifocale et répandue, la vulnérabilité de la plaque n'est pas une cible ni ne se prête à l'ICP.

A l'inverse, les pontages artificiels - ou naturels - exercent un effet protecteur en fournissant une source alternative de circulation sanguine vers un territoire myocardique potentiellement affecté par une occlusion coronarienne aiguë. Les collatérales coronaires représentent des anastomoses inter-artérielles préexistantes et, en tant que telles, sont la contrepartie naturelle des pontages créés chirurgicalement. Chez les patients atteints de coronaropathie chronique, il a été démontré que des collatérales coronaires suffisantes confèrent des avantages significatifs en termes de mortalité globale et d'événements cardiovasculaires.

FOURNITURE COLLATÉRALE EXTRACARDIAQUE À CORONAIRE

Généralement, les collatéraux coronaires sont implicitement compris comme existant entre les branches des artères coronaires. Cependant, l'existence structurelle de collatérales coronaires avec une connexion extracardiaque a été confirmée par des investigations anatomiques. Sur le plan physiopathologique et au regard d'un potentiel de stimulation artériogénique, les connexions issues des artères mammaires internes, présentent un intérêt particulier. En effet, avant l'avènement du pontage coronarien, plusieurs études cliniques ont examiné l'utilité d'une chirurgie mini-invasive pour augmenter le flux collatéral vers le cœur via ces connexions artère mammaire interne-artère coronaire chez les patients souffrant d'angine de poitrine. On pensait que la ligature bilatérale distale réalisée des artères mammaires internes améliorait le flux sur les anastomoses naturellement préexistantes entre les artères mammaires internes et la circulation coronarienne.

Dans un travail récemment publié, les chercheurs ont étudié l'effet de l'occlusion temporaire par ballonnet de l'IMA distal sur la fonction collatérale coronarienne. 180 paires de mesures ont été réalisées chez 120 patients adressés électivement pour coronarographie. Les niveaux de fonction collatérale et d'ischémie myocardique ont été déterminés au cours de deux occlusions coronariennes par ballonnet, la première avec, la seconde sans occlusion distale par ballonnet IMA. La fonction collatérale coronarienne, déterminée par l'indice de flux collatéral (CFI), a été systématiquement augmentée par l'occlusion ipsilatérale, mais pas controlatérale du ballonnet IMA dans l'artère coronaire descendante antérieure gauche (LAD) et l'artère coronaire droite (RCA). En outre, ces résultats ont été corroborés par la réduction observée de l'ischémie telle qu'évaluée par l'outil sensible de l'ECG intracoronaire. Cependant, il y avait des résultats équivoques pour l'artère coronaire circonflexe gauche : le CFI était augmenté par l'occlusion IMA ipsilatérale, mais le niveau d'ischémie myocardique était inchangé.

VOL MYOCARDIQUE VIA LES ARTÈRES MAMMAIRES INTERNES

Dans l'étude précédente des investigateurs, l'occlusion coronarienne avec occlusion distale simultanée de l'IMA était toujours réalisée en premier comme mesure conservatrice contre la détection de faux positifs des connexions de l'artère mammaire interne à l'artère coronaire. Les occlusions coronaires répétitives en soi entraînent un flux collatéral plus élevé par recrutement collatéral et une ischémie réduite par préconditionnement ischémique et fonction collatérale augmentée. Inversement, la sensibilité de la méthode employée était réduite et aurait pu contribuer aux résultats équivoques dans le cas de l'artère circonflexe gauche. De plus, le mécanisme hypothétique d'augmentation localisée de la pression n'a pas été étudié.

Cette étude vise à caractériser davantage la prévalence et la fonction des connexions IMA-coronaires ipsilatérales naturelles, ainsi qu'à étudier les mécanismes hémodynamiques de l'augmentation de la fonction collatérale coronarienne par l'occlusion distale de l'IMA. Dans la dernière étude des enquêteurs, l'augmentation de la fonction collatérale coronarienne en réponse à la manipulation d'un donneur collatéral coronaire potentiel (dans ce cas, l'AMI) a été considérée comme une preuve indirecte de l'existence de connexions IMA-artère coronaire. Ainsi, l'occlusion IMA distale utilisée a servi de stimulus positif. Conceptuellement, une évaluation supplémentaire avec un stimulus négatif pourrait accroître le pouvoir discriminatoire de l'enquête. Cela pourrait être sous la forme d'un stimulus hyperémique affectant le donneur collatéral, c'est-à-dire par analogie avec le vol myocardique ou coronaire (c'est-à-dire une réduction de l'apport collatéral coronaire à un receveur collatéral).