Preoperatiivisen FFR:n vaikutus valtimon ohitussiirteen toiminnallisuuteen (IMPAG)

Kirurgisen sepelvaltimon revaskularisoinnin tavoitteena on palauttaa veren virtaus iskeemiselle tai infarktiriskille alttiille sydänlihasalueelle sijoittamalla matalaresistenssitiehyet rinnakkain suuren sairaan sepelvaltimosegmentin kanssa. Tämän lisäputken johtavuuden on oltava riittävä vastaamaan korkeisiin virtausvaatimuksiin minimaalisella paineen pudotuksella distaalisessa implantaatiokohdassa. Tällaista kanavaa voidaan käyttää joko yksittäisenä itsenäisenä siirteenä tai koota useisiin peräkkäisiin konfiguraatioihin edullisen tekniikan mukaisesti ja taustalla olevan sepelvaltimotaudin (CAD) perusteella. Saphenous vein graftit (SVG:t), joita käytetään yleisimmin yksittäisinä vapaina siirteinä, jotka on istutettu uudelleen aortaan, ovat suuria putkia, joilla on hyvin rajoitettu vasomomotion. Niiden vastustuskyky verenvirtaukselle on mitätön niiden suuren halkaisijan, lihaskerroksen puuttumisen ja yleensä lyhyen pituuden vuoksi, mutta niiden pitkäkestoisuutta haittaa ennenaikainen ateroskleroosin kehittyminen. Sitä vastoin valtimosiirteet ovat yleensä halkaisijaltaan pienempiä ja vastustuskykyisempiä histologisten ominaisuuksiensa vuoksi. Näitä valtimokanavia käytetään yleensä in situ, toisen tai kolmannen kertaluvun haarana aortasta, ja siksi niillä on suurempi painehäviö verrattuna suoraan aortaan istutettuihin siirteisiin. Vaihtoehtoisesti sellaisten yhdistelmä-T-siirteiden luominen, joissa vapaa oikea sisäinen rintavaltimo (RITA) on yhdistetty in situ vasempaan sisäiseen rintavaltimoon (LITA), voi mahdollistaa kaikkien riskialttiiden sydänlihasten revaskularisoinnin. Tällaisen yhdistelmän seuraukset ovat kuitenkin, että virtauksen syöttö on täysin riippuvainen proksimaalisen LITA:n virtauskapasiteetista ja että vastus siirteen varrella voi olla huolenaihe, erityisesti konfiguraation distaalisemmissa anastomoosissa (kumulatiivisen pituuden vuoksi). ja distaalisen siirteen kapeneminen).

Kilpaileva virtaus tapahtuu tyypillisesti, kun siirteen vastus vastaa läheisesti alkuperäisen sepelvaltimokohteen vastusta. Tässä tilanteessa sekä natiivi sepelvaltimo että ohitussiirre myötävaikuttavat distaaliseen perfuusioon, ja kumpikin tarjoaa vastustuskyvyn verenvirtaukselle toisesta. Kaavamaisesti nämä vastukset on järjestetty rinnakkain syöttöpaineen kanssa sepelvaltimon ostiumissa tai siirteen ostiumissa ja lähtöpaineen kanssa anastomoottisessa kohdekohdassa. Paineet piirin molemmissa päissä ovat identtisiä, ja proksimaalisessa paineessa on vain pieniä vaihevaihteluita, jotka johtuvat systolisen paineaallon etenemisen viivästymisestä sepelvaltimon ostiumista siirteen kauempana olevaan ostiumiin. Ohmin lain mukaan veren virtaus on suoraan verrannollinen painegradienttiin ja kääntäen verrannollinen vastukseen. Siten siirteen ja alkuperäisen verenkierron suhteellinen osuus distaalisessa perfuusiossa on kääntäen verrannollinen niiden omaan resistanssiin: jos siirteen vastus on suurempi kuin alkuperäisen suonen vastus (esimerkiksi tilanteissa, joissa CAD ei ole vakavasti tukkeutunut) , distaalinen alue on pääasiassa alkuperäisen sepelvaltimon perfuusiota; jos alkuperäisen suonen vastus pysyy korkeampana, virtaus siirteen läpi on hallitseva; jos molemmat putket vastustavat lähes identtistä virtausvastusta, niiden osuus distaalisessa verenvirtauksessa on yhtä suuri.

Monet raportit ovat johdonmukaisesti ehdottaneet, että kilpaileva virtaus valtimoiden ohitussiirteissä vaikuttaa negatiivisesti avoimuuteen: enemmän siirteiden epäonnistumisia havaitaan, kun natiivi sepelvaltimon ahtauma on vähemmän vakava. Lisäksi kilpailevan virtauksen väärinymmärrys heikentää myös useiden valtimoiden siirtoprosentteja, jotka pysyvät melko alhaisina maailmanlaajuisesti huolimatta todistetuista ylivoimaisista tuloksista, mikä johtuu suurelta osin siitä, että kirurgit eivät ymmärrä virtauskilpailun vaikutuksia. Nykyiset menetelmät sepelvaltimon ahtauman arvioimiseksi ovat: visuaalinen tarkastus, kvantitatiivinen tietokoneistettu angiografia (QCA) ja fraktiovirtausreservi (FFR). Useat tutkimukset ovat vertailleet näitä kolmea menetelmää osoittaen, että visuaalisella arvioinnilla ja QCA:lla on rajallinen arvo useimpien keskitason kaventumisen merkityksen ennustamisessa ja siten kilpailuilmiön ennustamisessa. Sitä vastoin FFR mittaa ahtauman seurauksia verenvirtauskapasiteetin vähenemisenä. FFR tunnistaa indusoituvaan iskemiaan liittyvät ahtaumat luotettavasti yli 93 %:n tarkkuudella, mikä on suurempi kuin mikään muu testi. Näistä eduista huolimatta FFR:ää ei käytetä laajasti etenkään sepelvaltimokirurgiassa, kun taas interventiokardiologiassa sitä käytetään lähes systemaattisesti. Tutkijat ehdottavat tässä yhteistutkimuksessa täydellistä paradigman muutosta sepelvaltimon leikkauksen toteuttamisessa – todellisen fysiologisen perustan tukemaa valtimonsiirtoa ja sen tuloksista vastaavaa korrelaatiota.

Tällä hetkellä sepelvaltimon kirurgisen revaskularisoinnin indikaatiot perustuvat edelleen suurelta osin vain ahtaumien visuaaliseen arvioon. Valitettavasti sepelvaltimovaurion todellisen vakavuuden arviointi visuaalisella arvioinnilla on erityisen huono kohtalaisille leesioille, eli 50-70 % ahtaumalle. FFR-raja-arvo 0,8 saadaan vain 35 %:ssa näistä kohtalaisista leesioista. Käytettäessä nivellaskimoa kilpailuvirtauksen vaikutus siirteen avoimuuteen on tässä tilanteessa minimaalinen, mutta kun valtimotiehye on edullinen, se vaikuttaa merkittävästi siirteen toimivuuteen.

Siksi tutkijat ehdottavat prospektiivista FFR-arviointia kirurgisille potilaille, joilla on 3-suoninen CAD ja joiden sairauden vakavuus arvioidaan visuaalisella tarkastuksella diagnostisen angiogrammin aikana. FFR suoritetaan ja kaikki arvot tallennetaan; potilas, interventiokardiologi ja kirurgi ovat kuitenkin sokeutuneet sen tuloksiin. Kaikille potilaille tehdään sitten sepelvaltimoleikkaus suunnitellun valtimoiden revaskularisoinnin kanssa. Kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen suoritetaan kontrolliangiogrammi siirteiden toimivuuden arvioimiseksi. Tämän toiminnallisen arvioinnin tulokset korreloidaan ennen leikkausta saatujen FFR-arvojen kanssa, jotta löydettäisiin raja, jonka yläpuolella valtimosiirteet eivät toimi, mikä myös analysoidaan konfiguraation mukaan määritellyillä alaryhmillä (eli in situ tai komposiitti).