수술 전 FFR이 동맥 우회술 이식 기능에 미치는 영향 (IMPAG)

외과적 관상동맥 재생술의 목적은 주요 질환이 있는 관상동맥 분절에 저항이 낮은 도관을 병렬로 삽입하여 허혈성이거나 경색 위험이 있는 심근 영역으로 혈류 공급을 회복하는 것입니다. 이 추가 도관의 컨덕턴스는 원위 이식 부위에서 최소한의 압력 강하로 높은 유량 요구를 수용하기에 충분해야 합니다. 이러한 도관은 기본 관상 동맥 질환(CAD)에 따라 기본 기술에 따라 단일 독립 이식편으로 사용되거나 다양한 순차적 구성으로 조립될 수 있습니다. 대동맥에 재이식되는 단일 유리 이식편으로 가장 일반적으로 사용되는 복재정맥 이식편(SVG)은 혈관 운동이 매우 제한된 큰 도관입니다. 혈류에 대한 저항은 직경이 크고 근육층이 없으며 일반적으로 길이가 짧기 때문에 무시할 수 있지만 조기 죽상 동맥 경화증의 발달로 인해 장기 개통이 방해됩니다. 대조적으로, 동맥 이식편은 일반적으로 조직학적 특징으로 인해 직경이 더 작고 저항성이 더 큽니다. 이러한 동맥 도관은 일반적으로 대동맥에서 분지의 2차 또는 3차로 현장에서 사용되므로 대동맥에 직접 이식된 이식편에 비해 더 높은 압력 강하가 있습니다. 대안적으로, 제자리 좌측 내부 흉부 동맥(LITA)에 연결된 자유 우측 내부 흉부 동맥(RITA)으로 복합 T 이식편을 생성하면 위험에 처한 모든 심근의 재관류화를 허용할 수 있습니다. 그러나 이러한 조합의 결과는 흐름 공급이 근위 LITA의 흐름 용량에 전적으로 의존하고 그래프트를 따라 저항이 특히 구성의 원위 문합에서 문제가 될 수 있다는 것입니다(누적 길이로 인해). 및 말단 이식편 테이퍼링).

경쟁적 흐름은 일반적으로 이식편의 저항이 원래 관상동맥 표적의 저항과 거의 일치할 때 발생합니다. 이 상황에서 천연 관상 동맥과 우회 이식편 모두 원위부 관류에 기여하며 각각은 서로의 혈류에 대한 저항을 제공합니다. 개략적으로, 이러한 저항은 관상 동맥 소공 또는 이식편 소공에서의 입력 압력 및 문합 표적 부위에서의 출력 압력과 병렬로 배열됩니다. 회로의 두 끝에서 압력은 심장 수축기 압력파가 이식편의 원위 소공으로 진행되는 지연으로 인해 근위 압력의 경미한 위상 변화와 동일합니다. 옴의 법칙에 따르면 혈류는 압력 구배에 정비례하고 저항에 반비례합니다. 결과적으로 원위 관류에 대한 이식편과 자연 순환의 상대적 기여도는 자체 저항에 반비례합니다. 이식편의 저항이 자연 혈관의 저항을 초과하는 경우(예: 심각하지 않은 CAD 상황에서) , 원위 영역은 기본 관상 동맥에 의해 주로 관류됩니다. 원래 혈관의 저항이 더 높게 유지되면 이식편을 통한 흐름이 우세할 것입니다. 두 도관이 흐름에 대해 거의 동일한 저항에 반대하는 경우 말단 혈류에 대한 기여도는 동일합니다.

많은 보고서에서 동맥 우회로 이식편의 경쟁적 흐름이 개통성에 부정적인 영향을 미친다고 일관되게 제안했습니다. 자연 관상동맥 협착증이 덜 심할 때 더 많은 이식편 실패가 관찰됩니다. 또한, 경쟁적 흐름에 대한 오해는 다수의 동맥 이식 채택률을 손상시키며, 입증된 우수한 결과에도 불구하고 전 세계적으로 매우 낮은 수준을 유지하고 있습니다. 관상 동맥 협착증을 평가하는 현재 방법은 육안 검사, 정량적 컴퓨터 혈관 조영술(QCA) 및 분획 유량 예비(FFR)입니다. 여러 연구에서 이 세 가지 방법을 비교하여 시각적 평가와 QCA가 대부분의 중간 축소의 중요성을 정확하게 예측하고 따라서 경쟁 현상을 예측하는 데 제한된 가치가 있음을 보여주었습니다. 대조적으로, FFR은 협착증의 결과를 혈류 용량 감소 측면에서 측정합니다. FFR은 다른 테스트보다 높은 비율인 93% 이상의 정확도로 유도성 허혈과 관련된 협착을 확실하게 식별합니다. 이러한 장점에도 불구하고 FFR은 특히 관상동맥 수술에서는 널리 적용되지 않는 반면 중재적 심장학에서는 거의 체계적으로 사용됩니다. 연구자들이 이 공동 연구에서 제안하는 것은 관상동맥 수술이 수행되는 방법에 대한 완전한 패러다임 전환, 즉 진정한 생리학적 기반에 의해 지원되는 전체 동맥 이식과 그 결과의 상관 관계 증거입니다.

현재, 외과적 관상동맥 재생술에 대한 적응증은 여전히 ​​협착증의 시각적 평가에만 크게 의존합니다. 불행하게도, 육안 추정에 의한 진정한 관상 동맥 병변 중증도의 추정은 중등도 병변, 즉 50 내지 70% 협착증에 대해 특히 좋지 않다. 0.8의 FFR 컷오프 값은 이러한 중등도 병변의 35%에서만 얻어집니다. 복재정맥을 사용하는 경우 경쟁 흐름이 이식편 개통에 미치는 영향은 이 상황에서 최소화되지만 동맥 도관이 선호되는 경우 이식편의 기능에 상당한 영향을 미칩니다.

따라서 연구자들은 3-혈관 CAD 수술 환자의 전향적 FFR 평가를 제안하고 있으며, 진단 혈관 조영술 동안 육안 검사를 통해 질병 중증도를 평가할 것입니다. FFR이 수행되고 모든 값이 기록됩니다. 그러나 환자, 중재적 심장 전문의 및 외과 의사는 그 결과를 보지 못할 것입니다. 모든 환자는 계획된 동맥 재관류술과 함께 관상동맥 수술을 받게 됩니다. 수술 6개월 후 이식편의 기능을 평가하기 위해 대조군 혈관 조영술을 시행합니다. 이 기능 평가의 결과는 동맥 이식편이 기능하지 않는 컷오프를 찾기 위해 수술 전 FFR 값과 상관 관계가 있으며 구성(즉, 현장 또는 합성)에 따라 정의된 하위 그룹별로 분석됩니다.