Einfluss der präoperativen FFR auf die Funktionalität des arteriellen Bypass-Transplantats (IMPAG)

Das Ziel der chirurgischen koronaren Revaskularisation ist die Wiederherstellung der Blutversorgung eines myokardialen Territoriums, das ischämisch oder infarktgefährdet ist, indem ein Conduit mit niedrigem Widerstand parallel zu einem erkrankten Koronararteriensegment eingefügt wird. Die Konduktanz dieses zusätzlichen Kanals muss ausreichend sein, um hohen Durchflussanforderungen bei minimalem Druckabfall an der Stelle der distalen Implantation gerecht zu werden. Eine solche Leitung kann entweder als einzelnes unabhängiges Transplantat verwendet werden oder in einer Vielzahl von sequentiellen Konfigurationen gemäß der bevorzugten Technik und basierend auf der zugrunde liegenden koronaren Arterienerkrankung (CAD) zusammengesetzt werden. Saphenous Vene Grafts (SVGs), die am häufigsten als einzelne freie Grafts verwendet werden, die in die Aorta reimplantiert werden, sind große Conduits mit sehr begrenzter Vasomotion. Ihr Widerstand gegen den Blutfluss ist aufgrund ihres großen Durchmessers, des Fehlens einer Muskelschicht und der normalerweise kurzen Länge vernachlässigbar, aber ihre langfristige Durchgängigkeit wird durch die Entwicklung einer vorzeitigen Atherosklerose behindert. Im Gegensatz dazu haben arterielle Transplantate aufgrund ihrer histologischen Merkmale normalerweise einen kleineren Durchmesser und einen höheren Widerstand. Diese arteriellen Leitungen werden normalerweise in situ als Abzweigungen zweiter oder dritter Ordnung von der Aorta verwendet und haben daher höhere Druckabfälle im Vergleich zu Transplantaten, die direkt auf die Aorta implantiert werden. Alternativ kann die Schaffung von zusammengesetzten T-Transplantaten mit der freien rechten inneren Brustarterie (RITA), die mit der linken inneren Brustarterie (LITA) in situ verbunden ist, eine Revaskularisierung des gesamten gefährdeten Myokards ermöglichen. Die Folgen einer solchen Kombination sind jedoch, dass die Flussversorgung vollständig von der Flusskapazität der proximalen LITA abhängt und dass der Widerstand entlang des Transplantats zu einem Problem werden kann, insbesondere an den distaleren Anastomosen der Konfiguration (aufgrund der kumulativen Länge und distales sich verjüngendes Transplantat).

Kompetitiver Fluss tritt typischerweise auf, wenn der Widerstand des Transplantats dem des nativen Koronararterienziels sehr ähnlich ist. In dieser Situation tragen sowohl die native Koronararterie als auch das Bypass-Implantat zur distalen Perfusion bei, wobei jedes dem Blutfluss vom anderen Widerstand entgegensetzt. Schematisch sind diese Widerstände parallel zum Eingangsdruck am Koronarostium oder am Ostium des Transplantats und Ausgangsdruck am Anastomosenzielort angeordnet. Die Drücke an den beiden Enden des Kreislaufs sind identisch mit nur geringfügigen phasischen Schwankungen des proximalen Drucks aufgrund der Verzögerung im Fortschreiten der systolischen Druckwelle von der koronaren Öffnung zu der distaleren Öffnung des Transplantats. Nach dem Ohmschen Gesetz ist der Blutfluss direkt proportional zum Druckgradienten und umgekehrt proportional zum Widerstand. Folglich ist der relative Beitrag des Transplantats und des nativen Kreislaufs zur distalen Perfusion umgekehrt proportional zu ihrem eigenen Widerstand: Wenn der Widerstand des Transplantats den des nativen Gefäßes übersteigt (z. B. in Situationen mit nicht schwerwiegender obstruktiver KHK) , wird das distale Territorium überwiegend von der nativen Koronararterie perfundiert; wenn der Widerstand des natürlichen Gefäßes höher bleibt, wird der Fluss durch das Transplantat vorherrschend sein; wenn beide Conduits dem Fluss nahezu identische Widerstände entgegensetzen, ist ihr Beitrag zum distalen Blutfluss äquivalent.

Viele Berichte haben durchweg darauf hingewiesen, dass ein konkurrierender Fluss in arteriellen Bypass-Transplantaten die Durchgängigkeit negativ beeinflusst: Es werden mehr Transplantatversagen beobachtet, wenn die native Koronarstenose weniger schwerwiegend ist. Darüber hinaus beeinträchtigt das Missverständnis des konkurrierenden Flusses auch die Adoptionsraten für multiple arterielle Transplantate, die trotz erwiesenermaßen überlegener Ergebnisse weltweit recht niedrig bleiben, was zum großen Teil auf das unvollständige Verständnis der Auswirkungen des konkurrierenden Flusses durch Chirurgen zurückzuführen ist. Gegenwärtige Methoden zur Beurteilung einer Koronarstenose sind: visuelle Inspektion, quantitative computerisierte Angiographie (QCA) und fraktionierte Flussreserve (FFR). Mehrere Studien haben diese drei Methoden verglichen und gezeigt, dass die visuelle Beurteilung und QCA für die genaue Vorhersage der Bedeutung der meisten intermediären Verengungen und daher für die Vorhersage eines Konkurrenzphänomens von begrenztem Wert sind. Im Gegensatz dazu misst die FFR die Folge der Stenose in Bezug auf die Verringerung der Blutflusskapazität. FFR identifiziert zuverlässig Stenosen im Zusammenhang mit induzierbarer Ischämie mit einer Genauigkeit von mehr als 93 %, eine Rate, die höher ist als bei jedem anderen Test. Trotz dieser Vorteile ist die FFR insbesondere in der Koronarchirurgie nicht weit verbreitet, während sie in der interventionellen Kardiologie nahezu systematisch eingesetzt wird. Was die Forscher in dieser Gemeinschaftsstudie vorschlagen, ist ein vollständiger Paradigmenwechsel in der Art und Weise, wie Koronarchirurgie durchgeführt wird – totale arterielle Transplantation, gestützt auf eine echte physiologische Grundlage, und ein korrelierter Nachweis ihrer Ergebnisse.

Derzeit beruhen die Indikationen zur chirurgischen Koronarrevaskularisation noch weitgehend nur auf der visuellen Einschätzung von Stenosen. Unglücklicherweise ist die Abschätzung der wahren Koronarläsionsschwere durch visuelle Abschätzung besonders schlecht für mittelschwere Läsionen, d. h. zwischen 50 und 70 % Stenose. Ein FFR-Cutoff-Wert von 0,8 wird nur bei 35 % dieser moderaten Läsionen erreicht. Bei Verwendung der Vena saphena ist die Auswirkung des Konkurrenzflusses auf die Durchgängigkeit des Transplantats in dieser Situation minimal, aber wenn ein Arterienkanal bevorzugt wird, beeinträchtigt dies die Funktionalität des Transplantats erheblich.

Daher schlagen die Forscher eine prospektive FFR-Bewertung von chirurgischen Patienten mit 3-Gefäß-KHK vor, deren Krankheitsschwere durch visuelle Inspektion während des diagnostischen Angiogramms abgeschätzt wird. FFR wird durchgeführt und alle Werte werden aufgezeichnet; Der Patient, der interventionelle Kardiologe und der Chirurg sind jedoch gegenüber den Ergebnissen blind. Alle Patienten werden dann einer Koronaroperation mit geplanter arterieller Revaskularisation unterzogen. Sechs Monate nach der Operation wird ein Kontrollangiogramm durchgeführt, um die Funktionalität der Transplantate zu beurteilen. Die Ergebnisse dieser funktionellen Bewertung werden mit den präoperativen FFR-Werten korreliert, um einen Grenzwert zu finden, oberhalb dessen die arteriellen Transplantate nicht funktionsfähig sind, was auch nach Untergruppen analysiert wird, die je nach Konfiguration (dh in situ oder Komposit) definiert sind.