Влияние предоперационной FFR на функциональность артериального шунта (IMPAG)

Целью хирургической реваскуляризации коронарных артерий является восстановление кровоснабжения участка миокарда, который является ишемизированным или подвергается риску инфаркта, путем введения катетера с низким сопротивлением параллельно пораженному сегменту коронарной артерии. Проницаемость этого дополнительного канала должна быть достаточной для обеспечения высоких требований к потоку при минимальном падении давления в месте дистальной имплантации. Такой канал можно использовать либо как отдельный независимый трансплантат, либо собирать в различных последовательных конфигурациях в соответствии с предпочтительной методикой и в зависимости от основного заболевания коронарной артерии (ИБС). Трансплантаты подкожной вены (SVG), наиболее часто используемые в качестве одиночных свободных трансплантатов, реимплантируемых в аорту, представляют собой большие каналы с очень ограниченной вазомоторной функцией. Их сопротивление току крови незначительно из-за большого диаметра, отсутствия мышечного слоя и, как правило, небольшой длины, но их длительная проходимость затруднена из-за развития преждевременного атеросклероза. Напротив, артериальные трансплантаты обычно меньшего диаметра и более резистентны из-за их гистологических особенностей. Эти артериальные кондуиты обычно используются in situ в качестве ветвей второго или третьего порядка от аорты и, следовательно, имеют более высокие перепады давления по сравнению с трансплантатами, имплантированными непосредственно в аорту. В качестве альтернативы, создание композитных Т-графтов со свободной правой внутренней грудной артерией (RITA), соединенной in situ с левой внутренней грудной артерией (LITA), может обеспечить реваскуляризацию всего миокарда, подверженного риску. Однако последствия такой комбинации заключаются в том, что подача потока полностью зависит от пропускной способности проксимального LITA, и что сопротивление вдоль трансплантата может стать проблемой, особенно в более дистальных анастомозах конфигурации (из-за кумулятивной длины). и дистальное сужение трансплантата).

Конкурентный поток обычно возникает, когда сопротивление трансплантата близко соответствует сопротивлению нативной коронарной артерии-мишени. В этой ситуации и нативная коронарная артерия, и шунт вносят свой вклад в дистальную перфузию, оказывая сопротивление кровотоку друг от друга. Схематически эти сопротивления расположены параллельно входному давлению в устье коронарной артерии или устью трансплантата и выходному давлению в целевом месте анастомоза. Давление на двух концах контура идентично, за исключением незначительных фазовых вариаций проксимального давления из-за задержки прохождения волны систолического давления от коронарного устья к более дистальному устью трансплантата. По закону Ома кровоток прямо пропорционален градиенту давления и обратно пропорционален сопротивлению. Следовательно, относительный вклад трансплантата и нативного кровообращения в дистальную перфузию будет обратно пропорционален их собственному сопротивлению: если сопротивление трансплантата превышает сопротивление нативного сосуда (например, в ситуациях нетяжелой обструктивной ИБС) , дистальная территория будет перфузироваться преимущественно нативной коронарной артерией; если сопротивление нативного сосуда останется выше, преобладающим будет кровоток через трансплантат; если оба канала препятствуют почти одинаковому сопротивлению потоку, их вклад в дистальный кровоток будет эквивалентным.

Во многих сообщениях последовательно предполагалось, что конкурентный кровоток в артериальных шунтах отрицательно влияет на проходимость: чаще наблюдается отказ шунтов, когда нативный коронарный стеноз менее выражен. Кроме того, неправильное понимание конкурентного кровотока также ухудшает показатели внедрения множественных артериальных протезов, которые остаются довольно низкими во всем мире, несмотря на доказанные превосходные результаты, в значительной степени из-за неполного понимания хирургами последствий конкуренции кровотока. Текущие методы оценки коронарного стеноза: визуальный осмотр, количественная компьютерная ангиография (ККА) и фракционный резерв кровотока (ФРК). В нескольких исследованиях сравнивались эти три метода, показывая, что визуальная оценка и QCA имеют ограниченную ценность для точного прогнозирования значимости большинства промежуточных сужений и, следовательно, для прогнозирования явления конкуренции. Напротив, FFR измеряет последствия стеноза с точки зрения снижения пропускной способности кровотока. FFR надежно идентифицирует стенозы, связанные с индуцируемой ишемией, с точностью более 93%, что выше, чем у любого другого теста. Несмотря на эти преимущества, FFR не применяется широко, особенно в коронарной хирургии, тогда как в интервенционной кардиологии он используется практически систематически. То, что исследователи предлагают в этом совместном исследовании, — это полный сдвиг парадигмы в том, как выполняется коронарная хирургия — полное артериальное шунтирование, подкрепленное истинной физиологической основой, и коррелированное доказательство его результатов.

В настоящее время показания к хирургической реваскуляризации коронарных артерий по-прежнему в значительной степени зависят только от визуальной оценки стенозов. К сожалению, визуальная оценка истинной тяжести поражения коронарных артерий особенно плоха для умеренных поражений, то есть стеноза от 50 до 70%. Пороговое значение FFR, равное 0,8, достигается только в 35% таких умеренных поражений. При использовании подкожной вены влияние конкурентного кровотока на проходимость трансплантата в этой ситуации минимально, но когда предпочтение отдается артериальному кондуиту, это значительно влияет на функциональность трансплантата.

Поэтому исследователи предлагают проспективную оценку ФРК у хирургических пациентов с 3-сосудистой ИБС, тяжесть заболевания которых будет оцениваться при визуальном осмотре во время диагностической ангиограммы. Будет выполнен FFR и все значения будут записаны; однако пациент, интервенционный кардиолог и хирург не будут осведомлены о его результатах. Затем всем пациентам будет проведена коронарная хирургия с плановой артериальной реваскуляризацией. Через шесть месяцев после операции будет выполнена контрольная ангиограмма для оценки функциональности графтов. Результаты этой функциональной оценки будут коррелированы с предоперационными значениями FFR, чтобы найти пороговое значение, выше которого артериальные протезы не функционируют, которые также будут проанализированы по подгруппам, определенным в соответствии с конфигурацией (т.е. in situ или составные).