Vliv předoperační FFR na funkčnost arteriálního bypassu (IMPAG)

Cílem chirurgické koronární revaskularizace je obnovit přívod krve do oblasti myokardu, která je ischemická nebo ohrožená infarktem, vložením nízkoodporového konduitu paralelně k hlavnímu nemocnému segmentu koronární tepny. Vodivost tohoto přídavného vedení musí být dostatečná, aby vyhovovala vysokým nárokům na průtok s minimálním poklesem tlaku v místě distální implantace. Takový konduit může být použit buď jako jeden nezávislý štěp, nebo sestaven v různých sekvenčních konfiguracích, podle preferované techniky a na základě základního onemocnění koronární arterie (CAD). Štěpy saphenózní žíly (SVG), nejčastěji používané jako jednotlivé volné štěpy reimplantované na aortu, jsou velké konduity s velmi omezenou vazomotorií. Jejich odolnost proti prokrvení je pro velký průměr, absenci svalové vrstvy a obvykle krátkou délku zanedbatelná, ale jejich dlouhodobá průchodnost je ztížena rozvojem předčasné aterosklerózy. Naproti tomu arteriální štěpy mají obvykle menší průměr a jsou odolnější díky svým histologickým vlastnostem. Tyto arteriální konduity se obvykle používají in situ jako druhý nebo třetí řád větví z aorty, a proto mají vyšší tlakové ztráty ve srovnání se štěpy implantovanými přímo do aorty. Alternativně může vytvoření kompozitních T štěpů s volnou pravou vnitřní hrudní tepnou (RITA) spojenou s levou vnitřní hrudní tepnou (LITA) in situ umožnit revaskularizaci celého rizikového myokardu. Důsledkem takové kombinace však je, že přívod průtoku je zcela závislý na průtokové kapacitě proximální LITA a že odpor podél štěpu může být problémem, zejména u distálnějších anastomóz konfigurace (kvůli kumulativní délce a distální zúžení štěpu).

Kompetitivní průtok obvykle nastává, když odpor štěpu těsně odpovídá odporu přirozeného cíle koronární artérie. V této situaci jak nativní koronární arterie, tak bypassový štěp přispívají k distální perfuzi, přičemž oba poskytují odpor vůči průtoku krve z druhého. Schematicky jsou tyto rezistence uspořádány paralelně se vstupním tlakem v koronárním ústí nebo v ústí štěpu a výstupním tlakem v cílovém místě anastomózy. Tlaky na obou koncích okruhu jsou identické pouze s malými fázovými variacemi proximálního tlaku v důsledku zpoždění progrese systolické tlakové vlny z koronárního ústí do distálnějšího ústí štěpu. Podle Ohmova zákona je průtok krve přímo úměrný tlakovému gradientu a nepřímo úměrný odporu. V důsledku toho bude relativní příspěvek štěpu a nativní cirkulace k distální perfuzi nepřímo úměrný jejich vlastnímu odporu: pokud odpor štěpu převyšuje odpor nativní cévy (například v situacích nezávažné obstrukční ICHS) , distální území bude převážně perfundováno nativní koronární tepnou; pokud odpor nativní cévy zůstane vyšší, bude převládat průtok štěpem; pokud oba konduity kladou téměř identické odpory toku, jejich příspěvek k distálnímu toku krve bude ekvivalentní.

Mnoho zpráv konzistentně naznačuje, že kompetitivní průtok v arteriálních bypassových štěpech negativně ovlivňuje průchodnost: více selhání štěpu je pozorováno, když je nativní koronární stenóza méně závažná. Kromě toho nepochopení konkurenčního toku také zhoršuje četnost přijetí více arteriálních štěpů, která zůstává celosvětově poměrně nízká navzdory prokázaným vynikajícím výsledkům, z velké části kvůli neúplnému pochopení účinků konkurence toku ze strany chirurgů. Současné metody hodnocení koronární stenózy jsou: vizuální kontrola, kvantitativní počítačová angiografie (QCA) a frakční průtoková rezerva (FFR). Několik studií porovnalo tyto tři metody a prokázalo, že vizuální hodnocení a QCA mají omezenou hodnotu pro přesné předpovídání významu většiny středních zúžení, a tedy pro předpovídání soutěžního fenoménu. Naproti tomu FFR měří důsledek stenózy ve smyslu snížení kapacity průtoku krve. FFR spolehlivě identifikuje stenózy spojené s indukovatelnou ischemií s více než 93% přesností, což je rychlost vyšší než jakýkoli jiný test. Přes tyto výhody není FFR široce používána zejména v koronární chirurgii, zatímco v intervenční kardiologii je využívána téměř systematicky. To, co výzkumníci v této společné studii navrhují, je úplný posun paradigmatu v tom, jak se provádí koronární chirurgie – totální arteriální štěpování podpořené skutečným fyziologickým základem a korelovaný důkaz jeho výsledků.

V současné době jsou indikace k chirurgické koronární revaskularizaci stále z velké části závislé pouze na vizuálním odhadu stenóz. Bohužel odhad skutečné závažnosti koronárních lézí vizuálním odhadem je zvláště špatný u středně závažných lézí, tj. mezi 50 až 70 % stenózy. Hraniční hodnota FFR 0,8 je získána pouze u 35 % těchto středně těžkých lézí. Při použití vena saphena magna je v této situaci vliv kompetitivního toku na průchodnost štěpu minimální, ale pokud je preferován arteriální konduit, významně to ovlivňuje funkčnost štěpu.

Vyšetřovatelé proto navrhují prospektivní hodnocení FFR chirurgických pacientů s 3-cévní ICHS, jejichž závažnost onemocnění bude odhadnuta vizuální kontrolou během diagnostického angiogramu. FFR se provede a všechny hodnoty se zaznamenají; nicméně pacient, intervenční kardiolog a chirurg budou vůči jeho výsledkům zaslepeni. Všichni pacienti pak podstoupí koronární operaci s plánovanou arteriální revaskularizací. Šest měsíců po operaci bude proveden kontrolní angiogram ke zhodnocení funkčnosti štěpů. Výsledky tohoto funkčního hodnocení budou korelovány s předoperačními hodnotami FFR, aby se našla hranice, nad kterou nejsou arteriální štěpy funkční, což bude také analyzováno podle podskupin definovaných podle konfigurace (tj. in situ nebo kompozit).