Inverkan av preoperativ FFR på arteriell bypassgraftfunktion (IMPAG)

Syftet med kirurgisk koronar revaskularisering är att återställa blodflödesförsörjningen till ett myokardiskt territorium som är ischemiskt eller riskerar att drabbas av infarkt, genom att placera en ledning med låg motståndskraft parallellt med ett allvarligt sjukt kransartärsegment. Konduktansen hos denna extra ledning måste vara tillräcklig för att klara höga flödeskrav med minimalt tryckfall vid platsen för distal implantation. En sådan ledning kan användas antingen som enstaka oberoende transplantat, eller sammansatt i en mängd olika sekventiella konfigurationer, enligt den föredragna tekniken och baserat på den underliggande kranskärlssjukdomen (CAD). Saphenous ventransplantat (SVG), som oftast används som enstaka fria transplantat som återimplanteras på aortan, är stora kanaler med mycket begränsad vasorörelse. Deras motstånd mot blodflödet är försumbart på grund av deras stora diameter, frånvaro av muskelskikt och vanligtvis korta längder, men deras långvariga öppenhet hindras av utvecklingen av för tidig åderförkalkning. Däremot har artärtransplantat vanligtvis mindre diameter och mer resistiva på grund av sina histologiska egenskaper. Dessa arteriella ledningar används vanligtvis in situ, som andra eller tredje ordningen av grenar från aortan och har därför högre tryckfall jämfört med transplantat som implanteras direkt på aortan. Alternativt kan skapandet av sammansatta T-transplantat med den fria högra interna bröstartären (RITA) ansluten till den in situ vänstra inre bröstartären (LITA) tillåta revaskularisering av allt myokardium i riskzonen. Konsekvenserna av en sådan kombination är dock att flödestillförseln är helt beroende av flödeskapaciteten hos den proximala LITA, och att motstånd längs transplantatet kan bli ett problem, särskilt vid de mer distala anastomoserna i konfigurationen (på grund av den kumulativa längden och distala graftavsmalnande).

Konkurrenskraftigt flöde uppstår vanligtvis när motståndet hos transplantatet stämmer överens med det hos det naturliga kransartärmålet. I denna situation bidrar både den naturliga kransartären och bypasstransplantatet till distal perfusion, var och en ger motstånd mot blodflödet från den andra. Schematiskt är dessa resistanser anordnade parallellt med ingångstrycket vid kranskärlens ostium eller vid transplantatets ostium, och utmatningstrycket vid det anastomotiska målstället. Trycken vid de två ändarna av kretsen är identiska med endast mindre fasiska variationer i proximalt tryck på grund av fördröjningen i progressionen av den systoliska tryckvågen från koronarostium till transplantatets mer distala ostium. Enligt Ohms lag är blodflödet direkt proportionellt mot tryckgradienten och omvänt proportionellt mot motståndet. Följaktligen kommer det relativa bidraget från transplantatet och den naturliga cirkulationen till distal perfusion att vara omvänt proportionell mot deras eget motstånd: om transplantatets motstånd överstiger det naturliga kärlets (till exempel i situationer med icke-allvarligt obstruktiv CAD) , kommer det distala territoriet till övervägande del att genomsyras av den inhemska kransartären; om motståndet hos det naturliga kärlet förblir högre, kommer flödet genom transplantatet att vara övervägande; om båda ledningarna motsätter sig nästan identiska flödesmotstånd kommer deras bidrag till det distala blodflödet att vara likvärdigt.

Många rapporter har konsekvent föreslagit att konkurrenskraftigt flöde i arteriella bypass-transplantat negativt påverkar öppenheten: fler transplantatfel observeras när naturlig koronarstenos är mindre allvarlig. Vidare försämrar missförståndet av konkurrenskraftigt flöde också adoptionshastigheten för flera artärtransplantationer, som förblir ganska låga över hela världen trots bevisade överlägsna resultat, till stor del beroende på ofullständig förståelse av effekterna av flödeskonkurrens hos kirurger. Aktuella metoder för att utvärdera kranskärlsstenos är: visuell inspektion, kvantitativ datoriserad angiografi (QCA) och fraktionell flödesreserv (FFR). Flera studier har jämfört dessa tre metoder, vilket visar att visuell bedömning och QCA är av begränsat värde för att exakt förutsäga betydelsen av de flesta mellanliggande avsmalningar och därför för att förutsäga ett tävlingsfenomen. Däremot mäter FFR konsekvensen av stenosen när det gäller minskning av blodflödeskapaciteten. FFR identifierar tillförlitligt stenoser associerade med inducerbar ischemi med mer än 93 % noggrannhet, en frekvens högre än något annat test. Trots dessa fördelar, är FFR inte allmänt tillämpad, särskilt vid kranskärlskirurgi, medan det i interventionell kardiologi används nästan systematiskt. Vad utredarna föreslår i denna samarbetsstudie är ett fullständigt paradigmskifte i hur kranskärlskirurgi utförs - total artärtransplantation stödd av en sann fysiologisk grund, och ett korrelerat bevis på dess resultat.

För närvarande är indikationer för kirurgisk koronar revaskularisering fortfarande till stor del beroende av visuell uppskattning av stenoser. Tyvärr är uppskattningen av den sanna koronarskadans svårighetsgrad genom visuell uppskattning särskilt dålig för måttliga lesioner, dvs mellan 50 till 70 % stenos. Ett FFR-gränsvärde på 0,8 erhålls i endast 35 % av dessa måttliga lesioner. Vid användning av vena saphenus är inverkan av konkurrensflödet på transplantatets öppenhet minimal i denna situation, men när en artärledning föredras påverkar det transplantatets funktion avsevärt.

Därför föreslår utredarna en prospektiv FFR-utvärdering av kirurgiska patienter med 3-kärl CAD, vars sjukdomsgrad kommer att uppskattas genom visuell inspektion under diagnostiskt angiogram. FFR kommer att utföras och alla värden kommer att registreras; dock kommer patienten, interventionskardiologen och kirurgen att bli blinda för dess resultat. Alla patienter kommer sedan att genomgå kranskärlskirurgi med planerad arteriell revaskularisering. Sex månader efter operationen kommer ett kontrollangiogram att utföras för att utvärdera transplantatens funktionalitet. Resultaten av denna funktionella bedömning kommer att korreleras med de preoperativa FFR-värdena, för att hitta en cutoff över vilken artärtransplantaten inte är funktionella, vilket också kommer att analyseras av undergrupper definierade enligt konfiguration (dvs in situ eller komposit).