Impact van preoperatieve FFR op arteriële bypass-transplantaatfunctionaliteit (IMPAG)

Het doel van chirurgische coronaire revascularisatie is het herstellen van de bloedtoevoer naar een myocardgebied dat ischemisch is of het risico loopt op een infarct, door een leiding met lage weerstand parallel aan een belangrijk ziek kransslagadersegment te plaatsen. De geleiding van deze extra leiding moet voldoende zijn om te voldoen aan hoge stroomvereisten met minimale drukval op de plaats van distale implantatie. Een dergelijke leiding kan worden gebruikt als een enkelvoudig onafhankelijk transplantaat, of worden samengesteld in een aantal opeenvolgende configuraties, volgens de voorkeurstechniek en gebaseerd op de onderliggende kransslagaderziekte (CAD). Saphenous vene grafts (SVG's), meestal gebruikt als enkele vrije grafts die opnieuw in de aorta worden geïmplanteerd, zijn grote kanalen met een zeer beperkte vasomotion. Hun weerstand tegen de bloedstroom is verwaarloosbaar vanwege hun grote diameter, afwezigheid van spierlaag en meestal korte lengte, maar hun doorgankelijkheid op lange termijn wordt belemmerd door de ontwikkeling van vroegtijdige atherosclerose. Daarentegen hebben arteriële transplantaten meestal een kleinere diameter en zijn ze resistiever vanwege hun histologische kenmerken. Deze arteriële leidingen worden meestal in situ gebruikt, als de tweede of derde orde van aftakkingen van de aorta en hebben daarom hogere drukval in vergelijking met transplantaten die rechtstreeks op de aorta worden geïmplanteerd. Als alternatief kan de creatie van composiet T-transplantaten met de vrije rechter interne thoracale slagader (RITA) verbonden met de in situ linker interne thoracale slagader (LITA) revascularisatie van alle myocardium in gevaar mogelijk maken. De gevolgen van een dergelijke combinatie zijn echter dat de stroomtoevoer volledig afhankelijk is van de stroomcapaciteit van de proximale LITA, en dat weerstand langs het transplantaat een probleem kan worden, met name bij de meer distale anastomosen van de configuratie (vanwege de cumulatieve lengte van het implantaat). en taps toelopend distaal transplantaat).

Concurrerende stroming treedt typisch op wanneer de weerstand van het transplantaat nauw overeenkomt met die van het oorspronkelijke doel van de kransslagader. In deze situatie dragen zowel de inheemse kransslagader als het bypass-transplantaat bij aan de distale perfusie, waarbij beide weerstand bieden tegen de bloedstroom van de ander. Schematisch zijn deze weerstanden parallel gerangschikt met de ingangsdruk bij het coronaire ostium of bij het ostium van het transplantaat, en de uitgangsdruk bij de anastomose-doelplaats. De drukken aan de twee uiteinden van het circuit zijn identiek met slechts kleine fasische variaties in de proximale druk als gevolg van de vertraging in de progressie van de systolische drukgolf van het coronaire ostium naar het meer distale ostium van het transplantaat. Volgens de wet van Ohm is de bloedstroom recht evenredig met de drukgradiënt en omgekeerd evenredig met de weerstand. Bijgevolg zal de relatieve bijdrage van het transplantaat en van de eigen circulatie aan de distale perfusie omgekeerd evenredig zijn met hun eigen weerstand: als de weerstand van het transplantaat groter is dan die van het oorspronkelijke bloedvat (bijvoorbeeld in situaties van niet-ernstig obstructieve CAD) , zal het distale territorium voornamelijk worden geperfuseerd door de inheemse kransslagader; als de weerstand van het natuurlijke bloedvat hoger blijft, zal de stroming door het transplantaat overheersen; als beide leidingen tegen bijna identieke weerstanden tegen stroming zijn, zal hun bijdrage aan de distale bloedstroom gelijk zijn.

Veel rapporten hebben consequent gesuggereerd dat competitieve doorstroming in arteriële bypass-transplantaten een negatieve invloed heeft op de doorgankelijkheid: er worden meer transplantaatfalen waargenomen wanneer natieve coronaire stenose minder ernstig is. Verder schaadt het verkeerd begrijpen van competitieve flow ook de acceptatiegraad van meerdere arteriële transplantaties, die wereldwijd vrij laag blijven ondanks bewezen superieure resultaten, grotendeels als gevolg van een onvolledig begrip van de effecten van flowconcurrentie door chirurgen. Huidige methoden om coronaire stenose te evalueren zijn: visuele inspectie, kwantitatieve gecomputeriseerde angiografie (QCA) en fractionele stroomreserve (FFR). Verschillende onderzoeken hebben deze drie methoden vergeleken, wat aantoont dat visuele beoordeling en QCA van beperkte waarde zijn voor het nauwkeurig voorspellen van de significantie van de meeste tussentijdse vernauwingen en dus voor het voorspellen van een wedstrijdverschijnsel. FFR daarentegen meet de consequentie van de stenose in termen van vermindering van de doorbloedingscapaciteit. FFR identificeert op betrouwbare wijze stenosen geassocieerd met induceerbare ischemie met een nauwkeurigheid van meer dan 93%, een percentage dat hoger is dan bij enige andere test. Ondanks deze voordelen wordt FFR niet algemeen toegepast, vooral niet bij coronaire chirurgie, terwijl het bij interventionele cardiologie bijna systematisch wordt gebruikt. Wat de onderzoekers in deze collaboratieve studie voorstellen, is een complete paradigmaverschuiving in de manier waarop coronaire chirurgie wordt uitgevoerd - totale arteriële transplantatie ondersteund door een echte fysiologische basis, en een gecorreleerd bewijs van de resultaten ervan.

Op dit moment berusten de indicaties voor chirurgische coronaire revascularisatie nog grotendeels alleen op visuele schatting van stenosen. Helaas is de schatting van de werkelijke ernst van de coronaire laesie door visuele schatting vooral slecht voor matige laesies, d.w.z. tussen 50 en 70% stenose. Bij slechts 35% van deze matige laesies wordt een FFR-afkapwaarde van 0,8 verkregen. Bij gebruik van de vena saphena is de invloed van de competitiestroom op de doorgankelijkheid van het transplantaat in deze situatie minimaal, maar wanneer een slagaderkanaal de voorkeur heeft, heeft dit een aanzienlijke invloed op de functionaliteit van het transplantaat.

Daarom stellen de onderzoekers een prospectieve FFR-evaluatie voor van chirurgische patiënten met 3-vaten CAD, van wie de ernst van de ziekte zal worden geschat door visuele inspectie tijdens een diagnostisch angiogram. FFR wordt uitgevoerd en alle waarden worden geregistreerd; de patiënt, de interventiecardioloog en de chirurg zullen echter blind zijn voor de resultaten. Alle patiënten ondergaan dan een coronaire operatie met geplande arteriële revascularisatie. Zes maanden na de operatie wordt een controle-angiogram uitgevoerd om de functionaliteit van de transplantaten te evalueren. De resultaten van deze functionele beoordeling zullen worden gecorreleerd met de preoperatieve FFR-waarden, om een ​​grenswaarde te vinden waarboven de arteriële grafts niet functioneel zijn, die ook zullen worden geanalyseerd door subgroepen gedefinieerd volgens configuratie (d.w.z. in situ of composiet).