Innvirkning av preoperativ FFR på funksjonaliteten for arteriell bypassgraft (IMPAG)

Målet med kirurgisk koronar revaskularisering er å gjenopprette blodstrømforsyningen til et myokardområde som er iskemisk eller med risiko for infarkt, ved å sette inn en lavmotstandskanal parallelt med et alvorlig sykt koronararteriesegment. Konduktansen til denne ekstra ledningen må være tilstrekkelig til å imøtekomme høye strømningskrav med minimalt trykkfall ved det distale implantasjonsstedet. En slik kanal kan brukes enten som enkelt uavhengig graft, eller satt sammen i en rekke sekvensielle konfigurasjoner, i henhold til den foretrukne teknikken og basert på den underliggende koronararteriesykdommen (CAD). Saphenøse venetransplantater (SVG), oftest brukt som enkeltfrie transplantater reimplantert på aorta, er store kanaler med svært begrenset vasobevegelse. Deres motstand mot blodstrøm er ubetydelig på grunn av deres store diameter, fravær av muskulært lag og vanligvis korte lengde, men deres langsiktige åpenhet hindres av utviklingen av for tidlig aterosklerose. Derimot har arterielle transplantater vanligvis mindre diameter og mer motstandsdyktige på grunn av deres histologiske egenskaper. Disse arterielle kanalene brukes vanligvis in situ, som andre eller tredje orden av grener fra aorta og har derfor høyere trykkfall sammenlignet med transplantater implantert direkte på aorta. Alternativt kan opprettelsen av sammensatte T-transplantater med den frie høyre indre thoraxarterie (RITA) koblet til in situ venstre indre thoraxarterie (LITA) tillate revaskularisering av alt myokard i fare. Konsekvensene av en slik kombinasjon er imidlertid at strømningsforsyningen er helt avhengig av strømningskapasiteten til den proksimale LITA, og at motstand langs transplantatet kan bli en bekymring, spesielt ved de mer distale anastomosene i konfigurasjonen (på grunn av den kumulative lengden). og distal graftavsmalning).

Konkurrerende flyt oppstår vanligvis når motstanden til transplantatet samsvarer nøye med motstanden til det opprinnelige koronararteriemålet. I denne situasjonen bidrar både den opprinnelige koronararterien og bypasstransplantatet til distal perfusjon, som hver gir motstand mot blodstrømmen fra den andre. Skjematisk er disse motstandene arrangert parallelt med inngangstrykket ved koronar-ostiumet eller ved ostium av graften, og utgangstrykk ved anastomotisk målsted. Trykkene i de to endene av kretsen er identiske med bare mindre fasiske variasjoner i proksimalt trykk på grunn av forsinkelsen i progresjonen av den systoliske trykkbølgen fra koronarostiumet til det mer distale ostiumet av transplantatet. I følge Ohms lov er blodstrømmen direkte proporsjonal med trykkgradienten og omvendt proporsjonal med motstanden. Følgelig vil det relative bidraget til transplantatet og den native sirkulasjonen til distal perfusjon være omvendt proporsjonal med deres egen motstand: hvis motstanden til transplantatet overstiger motstanden til det native karet (for eksempel i situasjoner med ikke-alvorlig obstruktiv CAD) , vil det distale territoriet hovedsakelig være perfusert av den opprinnelige koronararterien; hvis motstanden til det native karet forblir høyere, vil strømmen gjennom transplantatet være dominerende; hvis begge kanalene motsetter seg nesten identiske motstander mot strømning, vil deres bidrag til distal blodstrøm være ekvivalent.

Mange rapporter har konsekvent antydet at konkurrerende flyt i arterielle bypass-transplantater negativt påvirker åpenheten: flere graftsvikt observeres når naturlig koronarstenose er mindre alvorlig. Videre svekker misforståelsen av konkurrerende flyt også adopsjonsrater for flere arterielle transplantasjoner, som forblir ganske lave over hele verden til tross for påviste overlegne resultater, i stor grad på grunn av ufullstendig forståelse av effektene av strømningskonkurranse hos kirurger. Nåværende metoder for å evaluere koronar stenose er: visuell inspeksjon, kvantitativ datastyrt angiografi (QCA) og fraksjonert strømningsreserve (FFR). Flere studier har sammenlignet disse tre metodene, og viser at visuell vurdering og QCA er av begrenset verdi for nøyaktig å forutsi betydningen av de fleste mellomliggende innsnevringer og derfor for å forutsi et konkurransefenomen. Derimot måler FFR konsekvensen av stenosen når det gjelder reduksjon av blodstrømskapasitet. FFR identifiserer pålitelig stenoser assosiert med induserbar iskemi med mer enn 93 % nøyaktighet, en hastighet høyere enn noen annen test. Til tross for disse fordelene, er FFR ikke mye brukt, spesielt i koronarkirurgi, mens det i intervensjonskardiologi brukes nesten systematisk. Det etterforskerne foreslår i denne samarbeidsstudien er et fullstendig paradigmeskifte i hvordan koronarkirurgi utføres - total arteriell grafting støttet av en ekte fysiologisk basis, og et korrelert bevis på resultatene.

For tiden er indikasjoner for kirurgisk koronar revaskularisering fortsatt i stor grad avhengig av visuell estimering av stenoser. Dessverre er estimeringen av den sanne koronarlesjonens alvorlighetsgrad ved visuell estimering spesielt dårlig for moderate lesjoner, dvs. mellom 50 og 70 % stenose. En FFR-grenseverdi på 0,8 oppnås i bare 35 % av disse moderate lesjonene. Ved bruk av vena saphenus er virkningen av konkurranseflyt på transplantatets åpenhet minimal i denne situasjonen, men når en arteriekanal foretrekkes, påvirker det funksjonaliteten til transplantatet betydelig.

Derfor foreslår etterforskerne en prospektiv FFR-evaluering av kirurgiske pasienter med 3-kar CAD, hvis sykdomsgrad vil bli estimert ved visuell inspeksjon under diagnostisk angiogram. FFR vil bli utført og alle verdier vil bli registrert; imidlertid vil pasienten, intervensjonskardiologen og kirurgen bli blindet for resultatene. Alle pasienter vil da gjennomgå koronarkirurgi med planlagt arteriell revaskularisering. Seks måneder etter operasjonen vil et kontrollangiogram bli utført for å evaluere funksjonaliteten til graftene. Resultatene av denne funksjonsvurderingen vil bli korrelert med de preoperative FFR-verdiene, for å finne et grensesnitt over hvilket arterielle transplantater ikke er funksjonelle, som også vil bli analysert av undergrupper definert i henhold til konfigurasjon (dvs. in situ eller kompositt).