Impatto della FFR preoperatoria sulla funzionalità dell'innesto di bypass arterioso (IMPAG)

L'obiettivo della rivascolarizzazione coronarica chirurgica è quello di ripristinare l'afflusso di sangue a un territorio miocardico ischemico oa rischio di infarto, interponendo un condotto a bassa resistenza in parallelo a un importante segmento coronarico malato. La conduttanza di questo condotto aggiuntivo deve essere sufficiente per far fronte a elevate richieste di flusso con una caduta di pressione minima nel sito di impianto distale. Tale condotto può essere utilizzato sia come singolo innesto indipendente, sia assemblato in una varietà di configurazioni sequenziali, secondo la tecnica preferita e in base alla sottostante malattia coronarica (CAD). Gli innesti di vena safena (SVG), più comunemente usati come singoli innesti liberi reimpiantati sull'aorta, sono grandi condotti con vasomozione molto limitata. La loro resistenza al flusso sanguigno è trascurabile a causa del loro grande diametro, assenza di strato muscolare e solitamente breve lunghezza, ma la loro pervietà a lungo termine è ostacolata dallo sviluppo di aterosclerosi prematura. Al contrario, gli innesti arteriosi sono generalmente di diametro inferiore e più resistivi a causa delle loro caratteristiche istologiche. Questi condotti arteriosi sono solitamente utilizzati in situ, come secondo o terzo ordine di rami dall'aorta e, quindi, hanno perdite di carico maggiori rispetto agli innesti impiantati direttamente sull'aorta. In alternativa, la creazione di innesti a T compositi con l'arteria toracica interna destra libera (RITA) collegata all'arteria toracica interna sinistra (LITA) in situ può consentire la rivascolarizzazione di tutto il miocardio a rischio. Tuttavia, le conseguenze di tale combinazione sono che l'erogazione del flusso dipende interamente dalla capacità di flusso del LITA prossimale e che la resistenza lungo l'innesto può diventare un problema, in particolare nelle anastomosi più distali della configurazione (a causa della lunghezza cumulativa e assottigliamento distale dell'innesto).

Il flusso competitivo si verifica tipicamente quando la resistenza dell'innesto corrisponde strettamente a quella del target dell'arteria coronarica nativa. In questa situazione, sia l'arteria coronarica nativa che l'innesto di bypass contribuiscono alla perfusione distale, fornendo ciascuna resistenza al flusso sanguigno dall'altra. Schematicamente, queste resistenze sono disposte in parallelo con la pressione di ingresso all'ostio coronarico o all'ostio dell'innesto, e la pressione di uscita al sito bersaglio anastomotico. Le pressioni alle due estremità del circuito sono identiche con solo piccole variazioni fasiche nella pressione prossimale dovute al ritardo nella progressione dell'onda di pressione sistolica dall'ostio coronarico all'ostio più distale dell'innesto. Secondo la legge di Ohm, il flusso sanguigno è direttamente proporzionale al gradiente di pressione e inversamente proporzionale alla resistenza. Di conseguenza, il contributo relativo dell'innesto e del circolo nativo alla perfusione distale sarà inversamente proporzionale alla loro stessa resistenza: se la resistenza dell'innesto supera quella del vaso nativo (ad esempio, in situazioni di CAD non gravemente ostruttiva) , il territorio distale sarà prevalentemente perfuso dall'arteria coronarica nativa; se la resistenza del vaso nativo rimane più alta, il flusso attraverso l'innesto sarà predominante; se entrambi i condotti oppongono resistenze quasi identiche al flusso, il loro contributo al flusso sanguigno distale sarà equivalente.

Molti rapporti hanno costantemente suggerito che il flusso competitivo negli innesti di bypass arterioso influisce negativamente sulla pervietà: si osservano più fallimenti dell'innesto quando la stenosi coronarica nativa è meno grave. Inoltre, l'incomprensione del flusso competitivo compromette anche i tassi di adozione di più innesti arteriosi, che rimangono piuttosto bassi in tutto il mondo nonostante risultati superiori comprovati, in gran parte a causa della comprensione incompleta degli effetti della competizione del flusso da parte dei chirurghi. I metodi attuali per valutare la stenosi coronarica sono: ispezione visiva, angiografia computerizzata quantitativa (QCA) e riserva di flusso frazionale (FFR). Diversi studi hanno confrontato questi tre metodi, dimostrando che la valutazione visiva e il QCA hanno un valore limitato per prevedere con precisione il significato della maggior parte dei restringimenti intermedi e, quindi, per prevedere un fenomeno competitivo. Al contrario, la FFR misura le conseguenze della stenosi in termini di riduzione della capacità del flusso sanguigno. FFR identifica in modo affidabile le stenosi associate a ischemia inducibile con una precisione superiore al 93%, un tasso superiore a qualsiasi altro test. Nonostante questi vantaggi, la FFR non è ampiamente applicata soprattutto nella chirurgia coronarica, mentre nella cardiologia interventistica viene utilizzata quasi sistematicamente. Ciò che i ricercatori propongono in questo studio collaborativo è un cambio di paradigma completo nel modo in cui viene eseguita la chirurgia coronarica: innesto arterioso totale supportato da una vera base fisiologica e una prova correlata dei suoi risultati.

Attualmente, le indicazioni per la rivascolarizzazione coronarica chirurgica si basano ancora in gran parte solo sulla stima visiva delle stenosi. Sfortunatamente, la stima della vera gravità della lesione coronarica mediante stima visiva è particolarmente scarsa per le lesioni moderate, cioè tra il 50 e il 70% di stenosi. Solo nel 35% di queste lesioni moderate si ottiene un valore limite FFR di 0,8. Quando si utilizza la vena safena, l'impatto del flusso competitivo sulla pervietà dell'innesto è minimo in questa situazione, ma quando si preferisce un condotto arterioso, influisce in modo significativo sulla funzionalità dell'innesto.

Pertanto, i ricercatori stanno proponendo una valutazione prospettica della FFR di pazienti chirurgici con CAD a 3 vasi, la cui gravità della malattia sarà stimata mediante ispezione visiva durante l'angiogramma diagnostico. Verrà eseguito il FFR e verranno registrati tutti i valori; tuttavia, il paziente, il cardiologo interventista e il chirurgo saranno all'oscuro dei suoi risultati. Tutti i pazienti saranno quindi sottoposti a chirurgia coronarica con rivascolarizzazione arteriosa pianificata. Sei mesi dopo l'intervento, verrà eseguito un angiogramma di controllo per valutare la funzionalità degli innesti. I risultati di questa valutazione funzionale saranno correlati con i valori FFR preoperatori, al fine di trovare un cutoff al di sopra del quale gli innesti arteriosi non sono funzionali, che saranno analizzati anche per sottogruppi definiti in base alla configurazione (i.e. in situ o composito).