Indvirkning af præoperativ FFR på arteriel bypass graftfunktionalitet (IMPAG)

Formålet med kirurgisk koronar revaskularisering er at genoprette blodgennemstrømningen til et myokardieterritorium, der er iskæmisk eller med risiko for infarkt, ved at indsætte en lav-resistens ledning parallelt med et større sygt koronararteriesegment. Konduktansen af ​​denne ekstra ledning skal være tilstrækkelig til at imødekomme høje strømningskrav med minimalt trykfald på stedet for den distale implantation. En sådan kanal kan bruges enten som enkelt uafhængigt transplantat eller samlet i en række sekventielle konfigurationer i overensstemmelse med den foretrukne teknik og baseret på den underliggende koronararteriesygdom (CAD). Saphenøse venetransplantater (SVG'er), der oftest anvendes som enkelt frie transplantater genimplanteret på aorta, er store kanaler med meget begrænset vasomotion. Deres modstand mod blodgennemstrømning er ubetydelig på grund af deres store diameter, fravær af muskellag og normalt korte længde, men deres langsigtede åbenhed hæmmes af udviklingen af ​​for tidlig åreforkalkning. I modsætning hertil er arterielle transplantater normalt af mindre diameter og mere modstandsdygtige på grund af deres histologiske træk. Disse arterielle ledninger bruges sædvanligvis in situ som anden eller tredje orden af ​​forgreninger fra aorta og har derfor højere trykfald sammenlignet med transplantater implanteret direkte på aorta. Alternativt kan skabelsen af ​​sammensatte T-transplantater med den frie højre indre thoraxarterie (RITA) forbundet til den venstre indre thoraxarterie (LITA) in situ tillade revaskularisering af alt myokardium i fare. Konsekvenserne af en sådan kombination er imidlertid, at flowforsyningen er helt afhængig af flowkapaciteten af ​​den proksimale LITA, og at modstand langs transplantatet kan blive et problem, især ved de mere distale anastomoser af konfigurationen (på grund af den kumulative længde og distal graft-tilspidsning).

Konkurrerende flow opstår typisk, når transplantatets modstand nøje matcher modstanden af ​​det native koronararteriemål. I denne situation bidrager både den oprindelige kranspulsåre og bypass-transplantatet til distal perfusion, der hver især giver modstand mod blodgennemstrømning fra den anden. Skematisk er disse modstande arrangeret parallelt med inputtryk ved det koronare ostium eller ved ostium af transplantatet og outputtryk ved det anastomotiske målsted. Trykkene i de to ender af kredsløbet er identiske med kun mindre fasiske variationer i proksimalt tryk på grund af forsinkelsen i progressionen af ​​den systoliske trykbølge fra det koronare ostium til det mere distale ostium af transplantatet. Ifølge Ohms lov er blodgennemstrømningen direkte proportional med trykgradienten og omvendt proportional med modstanden. Følgelig vil det relative bidrag fra transplantatet og den native cirkulation til distal perfusion være omvendt proportional med deres egen modstand: hvis transplantatets modstand overstiger modstanden af ​​det native kar (for eksempel i situationer med ikke-alvorligt obstruktiv CAD) , vil det distale territorium overvejende være perfunderet af den oprindelige kranspulsåre; hvis modstanden af ​​det native kar forbliver højere, vil strømmen gennem transplantatet være fremherskende; hvis begge ledninger modsætter sig næsten identiske strømningsmodstande, vil deres bidrag til distal blodstrøm være ækvivalent.

Mange rapporter har konsekvent antydet, at konkurrerende flow i arterielle bypass-transplantater negativt påvirker åbenheden: flere graftsvigt observeres, når naturlig koronarstenose er mindre alvorlig. Ydermere forringer misforståelsen af ​​konkurrencedygtigt flow også adoptionsraterne for adskillige arterielle transplantationer, som forbliver ret lave på verdensplan trods dokumenterede overlegne resultater, i høj grad på grund af ufuldstændig forståelse af virkningerne af flowkonkurrence hos kirurger. Nuværende metoder til at evaluere koronar stenose er: visuel inspektion, kvantitativ computerstyret angiografi (QCA) og fraktionel flowreserve (FFR). Adskillige undersøgelser har sammenlignet disse tre metoder, hvilket viser, at visuel vurdering og QCA er af begrænset værdi til nøjagtigt at forudsige betydningen af ​​de fleste mellemliggende indsnævringer og derfor til at forudsige et konkurrencefænomen. I modsætning hertil måler FFR konsekvensen af ​​stenosen i form af reduktion af blodgennemstrømningskapaciteten. FFR identificerer pålideligt stenoser forbundet med inducerbar iskæmi med mere end 93 % nøjagtighed, en hastighed højere end nogen anden test. På trods af disse fordele er FFR ikke udbredt, især i koronarkirurgi, mens det i interventionel kardiologi anvendes næsten systematisk. Hvad efterforskerne foreslår i denne samarbejdsundersøgelse er et fuldstændigt paradigmeskifte i, hvordan koronarkirurgi udføres - total arteriel transplantation understøttet af et ægte fysiologisk grundlag og et korreleret bevis for dets resultater.

I øjeblikket er indikationer for kirurgisk koronar revaskularisering stadig stort set kun afhængig af visuel vurdering af stenoser. Desværre er estimeringen af ​​den sande koronarlæsions sværhedsgrad ved visuel estimering især dårlig for moderate læsioner, dvs. mellem 50 og 70 % stenose. En FFR cutoff-værdi på 0,8 opnås kun i 35 % af disse moderate læsioner. Ved brug af vena saphenus er indvirkningen af ​​konkurrenceflow på transplantatets åbenhed minimal i denne situation, men når en arteriekanal foretrækkes, påvirker det transplantatets funktionalitet betydeligt.

Derfor foreslår efterforskerne en prospektiv FFR-evaluering af kirurgiske patienter med 3-kar CAD, hvis sygdoms sværhedsgrad vil blive estimeret ved visuel inspektion under diagnostisk angiogram. FFR vil blive udført, og alle værdier vil blive registreret; dog vil patienten, interventionskardiologen og kirurgen blive blindet for resultaterne. Alle patienter vil derefter gennemgå koronarkirurgi med planlagt arteriel revaskularisering. Seks måneder efter operationen vil der blive udført et kontrolangiogram for at evaluere transplantatets funktionalitet. Resultaterne af denne funktionelle vurdering vil blive korreleret med de præoperative FFR-værdier, for at finde en cutoff, over hvilken arterietransplantaterne ikke er funktionelle, som også vil blive analyseret af undergrupper defineret i henhold til konfiguration (dvs. in situ eller komposit).