Impact de la FFR préopératoire sur la fonctionnalité du pontage artériel (IMPAG)

L'objectif de la revascularisation coronarienne chirurgicale est de rétablir l'apport sanguin d'un territoire myocardique ischémique ou à risque d'infarctus, en interposant un conduit à faible résistance parallèlement à un segment d'artère coronaire malade majeur. La conductance de ce conduit supplémentaire doit être suffisante pour s'adapter aux demandes de débit élevées avec une chute de pression minimale au niveau du site d'implantation distale. Un tel conduit peut être utilisé soit en tant que greffon indépendant unique, soit assemblé dans une variété de configurations séquentielles, selon la technique préférée et en fonction de la maladie coronarienne sous-jacente (CAD). Les greffes de veine saphène (SVG), le plus souvent utilisées comme greffes libres simples réimplantées sur l'aorte, sont de grands conduits avec une vasomotion très limitée. Leur résistance au flux sanguin est négligeable en raison de leur grand diamètre, de l'absence de couche musculaire et de leur longueur généralement courte, mais leur perméabilité à long terme est entravée par le développement d'une athérosclérose prématurée. En revanche, les greffons artériels sont généralement de plus petit diamètre et plus résistants en raison de leurs caractéristiques histologiques. Ces conduits artériels sont généralement utilisés in situ, en tant que deuxième ou troisième ordre de branches de l'aorte et, par conséquent, ont des pertes de charge plus élevées par rapport aux greffes implantées directement sur l'aorte. Alternativement, la création de greffons composites en T avec l'artère thoracique interne droite libre (RITA) reliée à l'artère thoracique interne gauche (LITA) in situ peut permettre la revascularisation de tout le myocarde à risque. Cependant, les conséquences d'une telle combinaison sont que l'apport de débit dépend entièrement de la capacité d'écoulement de la LITA proximale, et que la résistance le long du greffon peut devenir un problème, en particulier au niveau des anastomoses les plus distales de la configuration (en raison de la longueur cumulée et effilement distal du greffon).

Le flux compétitif se produit généralement lorsque la résistance du greffon correspond étroitement à celle de l'artère coronaire native cible. Dans cette situation, l'artère coronaire native et le greffon de pontage contribuent à la perfusion distale, chacun fournissant une résistance au flux sanguin de l'autre. Schématiquement, ces résistances sont disposées en parallèle avec une pression d'entrée au niveau de l'ostium coronaire ou au niveau de l'ostium du greffon, et une pression de sortie au niveau du site cible anastomotique. Les pressions aux deux extrémités du circuit sont identiques avec seulement des variations phasiques mineures de pression proximale dues au retard de progression de l'onde de pression systolique de l'ostium coronaire vers l'ostium plus distal du greffon. Selon la loi d'Ohm, le débit sanguin est directement proportionnel au gradient de pression et inversement proportionnel à la résistance. Par conséquent, la contribution relative du greffon et de la circulation native à la perfusion distale sera inversement proportionnelle à leur propre résistance : si la résistance du greffon dépasse celle du vaisseau natif (par exemple, dans des situations de coronaropathie peu obstructive) , le territoire distal sera majoritairement perfusé par l'artère coronaire native ; si la résistance du vaisseau natif reste plus élevée, le flux à travers le greffon sera prédominant ; si les deux conduits opposent des résistances quasi-identiques à l'écoulement, leur contribution à l'écoulement distal du sang sera équivalente.

De nombreux rapports ont constamment suggéré que le flux compétitif dans les pontages artériels affecte négativement la perméabilité : plus d'échecs de greffe sont observés lorsque la sténose coronarienne native est moins sévère. En outre, l'incompréhension du flux concurrentiel nuit également aux taux d'adoption de la greffe artérielle multiple, qui restent assez faibles dans le monde malgré des résultats supérieurs prouvés, en grande partie en raison d'une compréhension incomplète des effets de la concurrence du flux par les chirurgiens. Les méthodes actuelles d'évaluation de la sténose coronarienne sont : l'inspection visuelle, l'angiographie quantitative informatisée (QCA) et la réserve de débit fractionnaire (FFR). Plusieurs études ont comparé ces trois méthodes, démontrant que l'évaluation visuelle et le QCA ont une valeur limitée pour prédire avec précision l'importance de la plupart des rétrécissements intermédiaires et, par conséquent, pour prédire un phénomène de compétition. En revanche, la FFR mesure la conséquence de la sténose en termes de réduction de la capacité de flux sanguin. La FFR identifie de manière fiable les sténoses associées à l'ischémie inductible avec une précision de plus de 93 %, un taux supérieur à tout autre test. Malgré ces avantages, la FFR est peu appliquée notamment en chirurgie coronarienne alors qu'en cardiologie interventionnelle, elle est utilisée quasi systématiquement. Ce que les chercheurs proposent dans cette étude collaborative est un changement de paradigme complet dans la façon dont la chirurgie coronarienne est réalisée - une greffe artérielle totale soutenue par une véritable base physiologique et une preuve corrélée de ses résultats.

Actuellement, les indications de revascularisation coronarienne chirurgicale reposent encore largement sur l'estimation visuelle des sténoses. Malheureusement, l'estimation de la véritable sévérité de la lésion coronarienne par estimation visuelle est particulièrement médiocre pour les lésions modérées, c'est-à-dire entre 50 et 70 % de sténose. Une valeur seuil de FFR de 0,8 n'est obtenue que dans 35 % de ces lésions modérées. Lors de l'utilisation de la veine saphène, l'impact du flux de compétition sur la perméabilité du greffon est minime dans cette situation, mais lorsqu'un conduit artériel est préféré, il a un impact significatif sur la fonctionnalité du greffon.

Par conséquent, les chercheurs proposent une évaluation FFR prospective des patients chirurgicaux atteints de coronaropathie à 3 vaisseaux, dont la gravité de la maladie sera estimée par inspection visuelle lors de l'angiographie diagnostique. La FFR sera effectuée et toutes les valeurs seront enregistrées ; cependant, le patient, le cardiologue interventionnel et le chirurgien ne connaîtront pas ses résultats. Tous les patients subiront alors une chirurgie coronarienne avec revascularisation artérielle planifiée. Six mois après la chirurgie, une angiographie de contrôle sera réalisée pour évaluer la fonctionnalité des greffons. Les résultats de ce bilan fonctionnel seront corrélés avec les valeurs de FFR préopératoires, afin de trouver un seuil au-dessus duquel les greffons artériels ne sont pas fonctionnels, qui seront également analysés par sous-groupes définis selon la configuration (i.e. in situ ou composite).