Wpływ przedoperacyjnej FFR na funkcjonalność pomostowania tętniczego (IMPAG)

Celem chirurgicznej rewaskularyzacji wieńcowej jest przywrócenie dopływu krwi do obszaru mięśnia sercowego, który jest niedokrwiony lub zagrożony zawałem, poprzez wprowadzenie przewodu o niskim oporze równolegle do głównego odcinka tętnicy wieńcowej objętej chorobą. Przewodność tego dodatkowego przewodu musi być wystarczająca, aby sprostać wysokim wymaganiom przepływu przy minimalnym spadku ciśnienia w miejscu implantacji dystalnej. Taki przewód może być używany albo jako pojedynczy niezależny przeszczep, albo złożony w różnych sekwencyjnych konfiguracjach, zgodnie z preferowaną techniką iw oparciu o podstawową chorobę wieńcową (CAD). Przeszczepy żyły odpiszczelowej (SVG), najczęściej stosowane jako pojedyncze wolne przeszczepy ponownie wszczepiane na aortę, to duże przewody o bardzo ograniczonej ruchomości naczyń. Ich opór przepływu krwi jest znikomy ze względu na dużą średnicę, brak warstwy mięśniowej i zwykle krótką długość, ale ich długotrwałą drożność utrudnia rozwój przedwczesnej miażdżycy. Natomiast przeszczepy tętnicze mają zwykle mniejszą średnicę i są bardziej oporne ze względu na cechy histologiczne. Te przewody tętnicze są zwykle stosowane in situ, jako drugi lub trzeci rząd odgałęzień od aorty i dlatego mają większe spadki ciśnienia w porównaniu z przeszczepami wszczepianymi bezpośrednio do aorty. Alternatywnie, utworzenie kompozytowych przeszczepów T z wolną prawą tętnicą piersiową wewnętrzną (RITA) połączoną z lewą tętnicą piersiową wewnętrzną wewnętrzną (LITA) in situ może umożliwić rewaskularyzację całego zagrożonego mięśnia sercowego. Jednak konsekwencją takiego połączenia jest to, że zasilanie przepływem jest całkowicie zależne od przepustowości proksymalnej LITA i że opór wzdłuż protezy może stać się problemem, szczególnie w przypadku bardziej dystalnych zespoleń konfiguracji (ze względu na łączną długość i dystalne zwężenie przeszczepu).

Przepływ konkurencyjny występuje zazwyczaj wtedy, gdy opór protezy ściśle odpowiada oporowi natywnej docelowej tętnicy wieńcowej. W tej sytuacji zarówno natywna tętnica wieńcowa, jak i pomost obejściowy przyczyniają się do perfuzji dystalnej, a każda z nich zapewnia opór przepływu krwi z drugiej. Schematycznie, te opory są rozmieszczone równolegle do ciśnienia wejściowego w ujściu wieńcowym lub w ujściu protezy i ciśnienia wyjściowego w docelowym miejscu zespolenia. Ciśnienia na obu końcach obwodu są identyczne z niewielkimi fazowymi zmianami ciśnienia proksymalnego, spowodowanymi opóźnieniem w postępie fali ciśnienia skurczowego od ujścia wieńcowego do ujścia bardziej dystalnego przeszczepu. Zgodnie z prawem Ohma przepływ krwi jest wprost proporcjonalny do gradientu ciśnienia i odwrotnie proporcjonalny do oporu. W konsekwencji względny udział protezy i krążenia natywnego w perfuzji dystalnej będzie odwrotnie proporcjonalny do ich własnego oporu: jeśli opór protezy przekracza opór natywnego naczynia (np. , obszar dystalny będzie głównie perfundowany przez natywną tętnicę wieńcową; jeżeli opór naczynia rodzimego pozostaje wyższy, przeważać będzie przepływ przez protezę; jeśli oba przewody przeciwstawiają się prawie identycznym oporom przepływu, ich udział w dystalnym przepływie krwi będzie równoważny.

Wiele doniesień konsekwentnie sugerowało, że konkurencyjny przepływ w pomostach aortalno-wieńcowych negatywnie wpływa na drożność: obserwuje się więcej niepowodzeń pomostów, gdy natywne zwężenie tętnicy wieńcowej jest mniej nasilone. Co więcej, niezrozumienie konkurencyjnego przepływu osłabia również wskaźniki przyjmowania wielu przeszczepów tętniczych, które pozostają dość niskie na całym świecie pomimo udowodnionych lepszych wyników, w dużej mierze z powodu niepełnego zrozumienia przez chirurgów skutków konkurencji przepływowej. Aktualne metody oceny zwężenia naczyń wieńcowych to: oględziny, ilościowa angiografia komputerowa (QCA) i frakcjonowana rezerwa przepływu (FFR). W kilku badaniach porównano te trzy metody, wykazując, że ocena wizualna i QCA mają ograniczoną wartość w dokładnym przewidywaniu znaczenia większości pośrednich przewężeń, a zatem w przewidywaniu zjawiska współzawodnictwa. Natomiast FFR mierzy konsekwencje zwężenia w zakresie zmniejszenia zdolności przepływu krwi. FFR niezawodnie identyfikuje zwężenia związane z indukowanym niedokrwieniem z ponad 93% dokładnością, co jest wskaźnikiem wyższym niż jakikolwiek inny test. Mimo tych zalet FFR nie jest powszechnie stosowana, zwłaszcza w chirurgii wieńcowej, podczas gdy w kardiologii interwencyjnej jest stosowana niemal systematycznie. To, co badacze proponują w tym wspólnym badaniu, to całkowita zmiana paradygmatu w sposobie przeprowadzania operacji wieńcowej – całkowity przeszczep tętnicy wspierany przez prawdziwe podstawy fizjologiczne i skorelowany dowód jego wyników.

Obecnie wskazania do chirurgicznej rewaskularyzacji wieńcowej nadal w dużej mierze opierają się wyłącznie na wizualnej ocenie zwężeń. Niestety, oszacowanie rzeczywistej ciężkości zmiany wieńcowej za pomocą oceny wizualnej jest szczególnie słabe w przypadku umiarkowanych zmian, tj. od 50 do 70% zwężenia. Wartość odcięcia FFR 0,8 uzyskuje się tylko w 35% tych umiarkowanych zmian. Podczas stosowania żyły odpiszczelowej wpływ współzawodniczącego przepływu na drożność protezy jest w tej sytuacji minimalny, ale gdy preferowany jest przewód tętniczy, znacząco wpływa to na funkcjonalność protezy.

Dlatego badacze proponują prospektywną ocenę FFR pacjentów chirurgicznych z 3-naczyniową CAD, u których ciężkość choroby będzie oceniana na podstawie oględzin podczas angiografii diagnostycznej. Zostanie wykonany FFR i wszystkie wartości zostaną zapisane; jednak pacjent, kardiolog interwencyjny i chirurg będą ślepi na jego wyniki. Wszyscy pacjenci zostaną następnie poddani operacji wieńcowej z planową rewaskularyzacją tętniczą. Sześć miesięcy po operacji zostanie wykonany kontrolny angiogram w celu oceny funkcjonalności przeszczepów. Wyniki tej oceny funkcjonalnej zostaną skorelowane z przedoperacyjnymi wartościami FFR w celu znalezienia wartości granicznej, powyżej której pomosty tętnicze nie działają, co również zostanie przeanalizowane według podgrup zdefiniowanych zgodnie z konfiguracją (tj. in situ lub kompozytowe).