A preoperatív FFR hatása az artériás bypass graft működésére (IMPAG)

A sebészi koszorúér-revaszkularizáció célja az ischaemiás vagy infarktus veszélyének kitett szívizom-terület vérellátásának helyreállítása alacsony rezisztenciájú vezeték közbeiktatásával párhuzamosan egy nagyobb beteg koszorúér-szegmenssel. Ennek a kiegészítő vezetéknek a vezetőképességének elegendőnek kell lennie ahhoz, hogy megfeleljen a nagy áramlási igényeknek minimális nyomáseséssel a disztális beültetés helyén. Egy ilyen vezeték használható egyetlen független graftként, vagy különféle szekvenciális konfigurációkban összeszerelhető, az előnyben részesített technikának megfelelően és a mögöttes koszorúér-betegség (CAD) alapján. A saphena véna graftok (SVG-k), amelyeket leggyakrabban egyetlen szabad graftként használnak, amelyet az aortába újra beültetnek, nagy vezetékek, nagyon korlátozott vazomozgással. Véráramlással szembeni ellenállásuk nagy átmérőjük, izomréteg hiánya és általában rövid hosszuk miatt elhanyagolható, de hosszú távú átjárhatóságukat gátolja a korai érelmeszesedés kialakulása. Ezzel szemben az artériás graftok általában kisebb átmérőjűek és szövettani jellemzőik miatt ellenállóbbak. Ezeket az artériás vezetékeket általában in situ használják, mint az aortából származó második vagy harmadik rendű elágazásokat, és ezért nagyobb nyomásesésekkel rendelkeznek, mint a közvetlenül az aortába beültetett graftok. Alternatív megoldásként kompozit T-graftok létrehozása a szabad jobb belső mellkasi artériával (RITA) az in situ bal belső mellkasi artériához (LITA) kapcsolódik, lehetővé teheti az összes veszélyeztetett szívizom revaszkularizációját. Ennek a kombinációnak azonban az a következménye, hogy az áramlás teljes mértékben a proximális LITA áramlási kapacitásától függ, és a graft mentén kialakuló ellenállás aggodalomra ad okot, különösen a konfiguráció távolabbi anasztomózisainál (a kumulatív hosszúság miatt). és a distalis graft elvékonyodása).

A kompetitív áramlás jellemzően akkor következik be, amikor a graft ellenállása szorosan megegyezik a natív koszorúér célpontjával. Ebben a helyzetben mind a natív koszorúér, mind a bypass graft hozzájárul a disztális perfúzióhoz, amelyek mindegyike ellenállást biztosít a másik véráramlásával szemben. Sematikusan ezek az ellenállások párhuzamosan helyezkednek el a bemeneti nyomással a koszorúér ostiumban vagy a graft ostiumában, és a kimeneti nyomással az anasztomózis célhelyén. A nyomás az áramkör két végén azonos, a proximális nyomásban csak kismértékű fázisváltozások jelentkeznek a szisztolés nyomáshullám késleltetése miatt a koszorúér-csonttól a graft távolabbi ostiumáig. Ohm törvénye szerint a véráramlás egyenesen arányos a nyomásgradienssel és fordítottan arányos az ellenállással. Következésképpen a graft és a natív keringés relatív hozzájárulása a disztális perfúzióhoz fordítottan arányos a saját ellenállásukkal: ha a graft ellenállása meghaladja a natív ér ellenállását (például nem súlyosan obstruktív CAD esetén) , a disztális területet túlnyomórészt a natív koszorúér perfundálja; ha a natív ér ellenállása nagyobb marad, a grafton keresztüli áramlás lesz a meghatározó; ha mindkét csatorna közel azonos áramlási ellenállással áll szemben, akkor a disztális véráramláshoz való hozzájárulásuk egyenértékű lesz.

Számos jelentés következetesen azt sugallja, hogy a kompetitív áramlás az artériás bypass graftokban negatívan befolyásolja az átjárhatóságot: több graft-elégtelenség figyelhető meg, ha a natív koszorúér-szűkület kevésbé súlyos. Ezenkívül a kompetitív áramlás félreértése rontja a többszörös artériás átültetések elfogadási arányát is, amelyek világszerte meglehetősen alacsonyak maradnak a bizonyítottan jobb eredmények ellenére, ami nagyrészt annak köszönhető, hogy a sebészek nem ismerik teljes mértékben az áramlási versengés hatásait. A koszorúér-szűkület értékelésének jelenlegi módszerei a következők: vizuális ellenőrzés, kvantitatív számítógépes angiográfia (QCA) és frakcionált áramlási tartalék (FFR). Számos tanulmány hasonlította össze ezt a három módszert, bemutatva, hogy a vizuális értékelés és a QCA korlátozott értékű a legtöbb köztes szűkület jelentőségének pontos előrejelzésében, és ezáltal a versenyjelenség előrejelzésében. Ezzel szemben az FFR a szűkület következményeit méri a véráramlási kapacitás csökkenésében. Az FFR megbízhatóan azonosítja az indukálható ischaemiával összefüggő szűkületeket, több mint 93%-os pontossággal, ami minden más tesztnél magasabb. Ezen előnyök ellenére az FFR-t nem széles körben alkalmazzák, különösen a koszorúérsebészetben, míg az intervenciós kardiológiában szinte szisztematikusan alkalmazzák. A kutatók ebben az együttműködésen alapuló tanulmányban egy teljes paradigmaváltást javasolnak a koszorúér-műtét végrehajtásában – valódi fiziológiai alapon alátámasztott teljes artériás átültetést, és annak eredményeinek korrelált bizonyítékát.

Jelenleg a sebészi koszorúér-revaszkularizáció indikációi még mindig nagyrészt csak a szűkületek vizuális becslésén alapulnak. Sajnos a valódi koszorúér-lézió súlyosságának vizuális becsléssel történő becslése különösen gyenge közepes fokú, azaz 50-70% közötti szűkület esetén. A 0,8-as FFR határérték ezeknek a mérsékelt lézióknak csak 35%-ában érhető el. Véna saphena alkalmazásakor a kompetíciós áramlás hatása a graft átjárhatóságára minimális, de ha az artériás vezetéket részesítjük előnyben, az jelentősen befolyásolja a graft működését.

Ezért a kutatók a 3 ér CAD-ben szenvedő sebészeti betegek prospektív FFR-értékelését javasolják, akiknek a betegség súlyosságát a diagnosztikai angiogram során végzett szemrevételezéssel becsülik meg. Az FFR végrehajtásra kerül, és minden érték rögzítésre kerül; a páciens, az intervenciós kardiológus és a sebész azonban vak lesz az eredmények előtt. Ezután minden betegnél koszorúér-műtétet hajtanak végre tervezett artériás revaszkularizációval. Hat hónappal a műtét után kontroll angiogramot készítenek a graftok működőképességének értékelésére. Ennek a funkcionális értékelésnek az eredményeit korrelálni kell a preoperatív FFR értékekkel annak érdekében, hogy megtaláljuk azt a határértéket, amely felett az artériás graftok nem működőképesek, amit szintén a konfigurációnak megfelelően meghatározott alcsoportok (azaz in situ vagy összetett) alapján elemeznek.