Kahden terapeuttisen strategian vaikutus syntymäpainoon (insuliinihoito raskauden alusta vs. sikiön kasvun perusteella aloitettu insuliinihoito ultraäänimittauksilla) raskaana olevilla naisilla, joilla on monogeeninen diabetes (MODY2)

Tutkimuksen suunnittelu Tutkijat ehdottavat kansallisen monikeskuksen prospektiivisen tutkimuksen tekemistä raskauden kliinisestä hoidosta naisilla, joilla on GCK-mutaatioita.

Raskauden lääketieteellinen hallinta Saatuaan kirjallisen tietoisen suostumuksen, jokainen diabetesosaston tutkija ottaa mukaan MODY2-naisia, raskauden suunnittelun aikana tai ensimmäisellä synnytystä edeltävällä vastaanotolla. Ennen raskautta äidin parametrit (äidin ikä, raskausaikaa edeltävä paino, verensokeri, keskimääräiset verensokeriarvot ennen ateriaa ja 2 tuntia sen jälkeen viikon aikana, mikäli saatavilla, HbA1c, pariteetti, makrosomian sairaushistoria) kerätään.

Synnytyksen hoitoa tarjotaan MODY2:n paikallisen rutiiniprotokollan mukaisesti. Kaikki naiset saavat ravitsemus- ja liikuntaneuvontaa nykyisten suositusten mukaisesti raskaana oleville naisille, joilla on raskausdiabetes. B9-vitamiinia, 0,4 tai 5 mg/vrk, paikallisten tottumusten mukaan, määrätään tavalliseen hoitoon raskausta edeltävästä ajankohdasta ensimmäisen raskauskolmanneksen loppuun asti.

• Naisia, joiden raskauden edeltävä HbA1c on ≥ 6,5 %, hoidetaan systemaattisesti insuliinilla, koska epämuodostumien määrä saattaa lisääntyä tyypin 1 diabetesta sairastavilla naisilla (Bell, Glinianaia et al. 2012).
• Naisilla, joiden raskauden HbA1c on < 6,5 %, insuliinihoito aloitetaan joko äidin kapillaarin verensokerin tavoitearvojen tai ultraäänitutkimuksella arvioitujen sikiön kasvun mukaan kunkin diabetesosaston tottumusten mukaan.

Molemmissa ryhmissä hoito standardoidaan seuraavasti:

• Ultraäänitutkimukset (US) tehdään tavalliseen tapaan raskausviikoilla 12, 22 ja 32. Ylimääräiset uä-tutkimukset suoritetaan raskausviikoilla 25, 28, 35 ja 38, kuten tehtiin useissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa, jotka osoittivat, että tämä strategia mahdollistaa makrosomian lisääntymisen ehkäisemisen naisilla, joilla on GDM (Schaefer-Graf, Kjos et). al. 2004). Jokaiseen keskukseen nimetään referenssisonografi, joka rajoittaa tutkijoiden välistä vaihtelua. Jokaisessa US-tutkimuksessa määritetään sikiön biometria (vatsan ympärysmitta ja sikiön painoarviot) ja prosenttipisteet raskausiän mukaan.
• Verensokerin itseseuranta, joka koostuu 6 mittauksesta (ennen ja 2 tuntia jokaisen aterian alkamisen jälkeen), rekisteröidään koko viikon ajan kolmen raskauskolmanneksen lopussa.
• Naisten paino mitataan ennen raskautta, jokaisella Diabetologia-käynnillä ja ennen synnytystä.
• Sikiön seuranta suoritetaan paikallisten rutiinikäytäntöjen mukaisesti. Toimitusmuodot päätetään tavanomaiseen hoitoon jokaisella synnytysosastolla. Tutkimukseen ei suositella erityistä raskausikää ja synnytystapoja.

Ryhmä naisia, jotka ovat saaneet insuliinihoitoa raskauden alusta:

Hoito suoritetaan kansallisten GDM-ohjeiden (2010) mukaisesti, ja se koostuu:

• Verensokerin itsemittaus ennen jokaista ateriaa ja 2h jälkeen, eli 6 mittausta päivässä. Suositeltu tavoite on alle 0,95 g/l ennen ateriaa ja alle 1,20 g/l aterian jälkeen.
• Ruokavalioneuvonta hiilihydraattien saannista jaettuna kolmeen ateriaan ja kahdesta kolmeen välipalaan.
• 7-10 päivän glukoosivalvonnan jälkeen aloitetaan insuliinihoito, jos kapillaariglukoositasot ylittävät tavoitteet 20 %:ssa kaikista mittauksista tai 40 %:ssa yksittäisestä aikavälistä. Jokainen hoitaja hoitaa insuliinihoitoa paikallisten tapojen mukaisesti (pitkävaikutteisen insuliinin, säännöllisen insuliinin, insuliinianalogien käyttö, jatkuva ihonalainen insuliiniinfuusio ulkoisella pumpulla) ja lisää annoksia saavuttaakseen suositellut glukoositavoitteet. Alustavat tiedot viittaavat siihen, että suuret insuliiniannokset voivat olla tarpeen ja että paastoverenglukoosin normalisointi voi olla vaikeaa. Siten insuliiniannoksia ei nosteta enempää toistuvan hypoglykemian ilmaantuessa (eli 2 lievää hypoglykeemistä jaksoa yhdessä välissä viikon aikana tai yksittäinen vakava hypoglykemiakohtaus, vaikka verensokeritavoitteita ei saavutettaisi).

Insuliinihoito lopetetaan vain, jos sikiön kasvu on rajoittunutta, kun arvioitu sikiön paino on < 10. persentiili, kahdella peräkkäisellä uä:llä vähintään 3 viikon välein ilman muuta syytä.

Ryhmä naisia, joille on aloitettu insuliinihoito sikiön US-mittausten mukaan:

Naiset seuraavat verensokeriarvojaan ennen ateriaa ja 2 tuntia ruokailun jälkeen kahdesti viikossa koko raskauden ajan.

Tässä ryhmässä MODY2-naisia ​​ei hoideta insuliinilla ennen synnytystä, paitsi jos:

• sikiön vatsan ympärysmitta ylittää ≥ 75 prosenttipisteen yhdessä yhdysvalloissa. Tämä kynnys on samanlainen kuin insuliinihoidon aloittamiseen valittu kynnys useissa RCT-tutkimuksissa, jotka osoittivat, että tämä strategia mahdollisti makrosomian lisääntymisen eston naisilla, joilla on GDM (Schaefer-Graf, Kjos et al. 2004, Kjos ja Schaefer-Graf). 2007).
• tai äidin paaston kapillaariveren glukoosi on ≥ 1,20 g/l tai äidin aterian jälkeinen kapillaariveren glukoosi on ≥ 2,00 g/l. Mainituissa RCT-tutkimuksissa naisia, joita seurattiin kuukausittain sikiön kasvun arvioinneilla, ei hoidettu insuliinilla paitsi silloin, kun sikiön vatsan ympärysmitta oli ≥ 75. persentiili tai kun heidän glukoositasonsa ylittivät samat turvakynnykset. Tätä strategiaa käytettäessä ei havaittu makrosomian ja muiden raskauden haittavaikutusten lisääntymistä verrattuna tavanomaiseen insuliinihoitoon (Kjos ja Schaefer-Graf 2007).

Kun insuliinihoito aloitetaan, se suoritetaan kohdassa 11.2 kuvatulla tavalla samoilla kapillaariveren glukoositavoitteilla

-Äitiyshoito Diabetesosastolla järjestetään järjestelmällisiä käyntejä 2-4 viikon välein. Kuukausittainen käynti synnytysosastolla suunnitellaan 22 raskausviikosta alkaen.

Säännöllinen hoito, mukaan lukien painon, pituuden ja valtimopaineen mittaus sekä virtsatutkimus proteinurian varalta, suoritetaan ensimmäisellä vastaanotolla ja jokaisella seuraavalla käynnillä.

Insuliinihoidon yhteydessä kirjataan insuliinin tyyppi ja annos sekä lievän tai vaikean hypoglykemian esiintymistiheys.

Naisia, joiden HbA1c ennen raskautta on > 6,5 %, hoidetaan insuliinilla raskauden suunnittelujaksosta tai raskauden alusta osassa 6.2.1 kuvatulla tavalla ja kaikki näitä raskauksia koskevat tiedot rekisteröidään.

• Elämänlaatu Kolmea itsekyselylomaketta, joita on jo käytetty satunnaistetuissa GDM-hoidon tutkimuksissa (Crowther, Hiller ym. 2005), ehdotetaan kaikille naisille ensimmäisellä vastaanotolla ja kolmen kuukauden kuluttua synnytyksen jälkeen.
• Äidin terveydentilaa arvioidaan Medical Outcomes Study 36 - Item Short-Form General Health Surveyn (SF-36) avulla, jossa arvioidaan kahdeksan terveydentilan näkökohtaa: yleinen ja mielenterveys, fyysinen ja sosiaalinen toiminta, fyysinen ja emotionaalinen rooli. , kipua ja elinvoimaa. Kunkin asteikon pisteet voivat vaihdella 0:sta (huonoin) 100:aan (paras).
• Äidin ahdistuneisuus arvioidaan käyttämällä Spielberger State-Trait Anxiety Inventory -selvityksen lyhyttä muotoa, itsearviointiasteikkoa, joka koostuu 6 pisteestä (alle 15 pisteet katsotaan normaaliksi).

Äidin masennuksen esiintyminen heijastuu yli 12 pistemäärällä Edinburghin postnataalisen masennuksen asteikolla kolmen kuukauden kuluttua synnytyksestä.

-Antropometria ja biologiset mittaukset vastasyntyneillä

Antropometriset parametrit kirjataan jokaisen vastasyntyneen ensimmäisenä elinpäivänä:

• Paino, jolla määritetään "raskausiän mukaan suuri", joka määritellään syntymäpainona 90. persentiilin yläpuolella ja "raskausiän pienenä" syntymäpainona alle 10. persentiilin AUDIPOG-ryhmän julkaisemissa sukupuolikohtaisissa vastasyntyneiden kasvustandardeissa (Mamelle et al, 1996). )
• Ihopoimu 1. ja 3. elinpäivän välillä (kaksi-, kolmi-, lapa-, suoliluun) osastoilla, joilla on kokemusta tämäntyyppisestä mittauksesta.

Kapillaariveren glukoositesti otetaan 3 tuntia ennen ensimmäistä ruokintaa hypoglykemian selvittämiseksi. Toisen ruokinnan jälkeen verensokerimittaukset toistetaan 6 tunnin välein, jos > 2,5 mmol/l. Jos verensokeri on normaali 24 tunnin aikana ja myös ruokinta on normaalia, vastasyntyneen glukoosin seuranta lopetetaan.

Imeväiset luokitellaan kliiniseksi vastasyntyneen hypoglykemiaksi, jos heillä on oireita ja/tai hoidetaan glukoosi-infuusio tai glukoosiarvo ≤ 2 mmol/l.

C-peptidi mitataan napanuoraverestä. Hyperinsulinemia määritellään C-peptiditasolla, joka ylittää vastasyntyneiden vertailupopulaation 90. persentiilin. Näytteet keskitetään yhteen laboratorioon C-peptiditason määrittämistä varten.

Vastasyntyneen leptiini mitataan napanuoraverestä vauvan rasvaisuuden biologisena merkkiaineena. Leptiiniä tuottaa spesifisesti rasvakudos ja istukka, eikä äidin leptiini läpäise istukkaa. Sikiön leptiini heijastaa rasvakudoksen määrää, ja sen tuotantoa voitaisiin säädellä insuliinilla (Hauguel-de Mouzon, Lepercq ym. 2006).

-GCK-genotyypitys Äidin hoidon vaikutuksen analysoimiseksi sikiön genotyypin mukaan suoritetaan kohdennettu äidin GCK-mutaation sekvensointi verinuoranäytteestä erotetulle DNA:lle. Äiti (ja hänen kumppaninsa) allekirjoittavat tietoisen kirjallisen suostumuksen vauvansa geneettiseen testaukseen.