Két terápiás stratégia születési súlyára gyakorolt ​​hatása (az inzulinterápia a terhesség kezdetétől vs. az ultrahangos mérésekkel kiértékelt magzati növekedés alapján megkezdett inzulinterápia) monogén cukorbetegségben szenvedő terhes nőknél (MODY2)

A vizsgálat felépítése A kutatók nemzeti multicentrikus prospektív vizsgálat elvégzését javasolják a terhesség klinikai kezeléséről GCK-mutációval rendelkező nőknél.

A terhesség orvosi kezelése Az írásos beleegyezés megszerzése után a Diabetes Osztályok minden vizsgálója bevonja a MODY2-es nőket a terhesség megtervezésekor vagy az első szülés előtti időponton. A terhesség előtti anyai paraméterek (anya kora, terhesség előtti súly, vércukorszint, átlagos vércukorszint étkezés előtt és után 2 órával egy hét alatt, ha rendelkezésre állnak, HbA1c, paritás, makroszómia kórtörténet) összegyűjtésre kerül.

A terhesgondozást a MODY2 helyi rutin protokollja szerint biztosítják. Minden nő részesül táplálkozási és fizikai aktivitási tanácsadásban a pregesztációs cukorbetegségben szenvedő terhes nőkre vonatkozó aktuális ajánlások szerint. A helyi szokásoknak megfelelően napi 0,4 vagy 5 mg B9-vitamint rendelnek a terhesség előtti időponttól az első trimeszter végéig a szokásos ellátásban.

• Azokat a nőket, akiknek pregesztációs HbA1c-értéke ≥ 6,5%, szisztematikusan inzulinnal kezelik, mivel az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőknél dokumentálva megnőhet a malformációk aránya (Bell, Glinianaia et al. 2012).
• Azoknál a nőknél, akiknél a pregesztációs HbA1c < 6,5%, az inzulinkezelést vagy a kapilláris anyai vércukor-célértékek, vagy az ultrahangos magzati növekedés alapján kezdik meg, az egyes Diabetes Osztály szokásainak megfelelően.

Mindkét csoportban az ellátás a következőképpen lesz egységes:

• Az ultrahangos (US) vizsgálatokat a szokásos módon a 12., 22. és 32. terhességi héten végezzük. A terhesség 25., 28., 35. és 38. hetében további UH-t fognak végezni, ahogyan azt a több randomizált, kontrollos vizsgálat során is elvégezték, amelyek azt mutatták, hogy ez a stratégia lehetővé teszi a makroszómia arányának növekedését GDM-ben szenvedő nőknél (Schaefer-Graf, Kjos et. al. 2004). Mindegyik központban egy referens szonográfust azonosítanak, hogy korlátozzák a vizsgálók közötti variabilitást. Minden egyes US-vizsgálaton meghatározzák a magzati biometriát (haskörfogat és a magzat súlyának becslésével), valamint a terhességi kor szerinti percentiliseket.
• A vércukorszint önellenőrzése, amely 6 mérésből áll (minden étkezés előtt és 2 órával azután), a terhesség három trimeszterének végén egy egész héten keresztül kerül rögzítésre.
• A nők testsúlyát terhesség előtt, minden diabetológiai rendelésen és szülés előtt megmérik.
• A magzati monitorozás a helyi rutin protokollok szerint történik. A szülés módjait a szokásos ellátás szerint határozzák meg minden szülészeti osztályon. A vizsgálathoz nem javasolnak konkrét terhességi kort és szülési módokat.

A terhesség kezdetétől inzulinkezelésben részesülő nők csoportja:

A kezelést a GDM (2010) nemzeti irányelvei szerint végzik, és a következőkből áll:

• Vércukorszint önellenőrzés minden étkezés előtt és után 2 órával, azaz napi 6 vizsgálat. Az ajánlott célérték kevesebb, mint 0,95 g/l étkezés előtt és kevesebb, mint 1,20 g/l étkezés után.
• Diétás tanácsadás szénhidrátbevitellel három étkezésre és két-három uzsonnára osztva.
• 7-10 napos glükózmonitorozás után inzulinterápiát indítanak, ha a kapilláris glükózszint az összes mérés 20%-ában vagy egy időrés 40%-ában meghaladja a célértéket. Minden gondozó a helyi szokásoknak megfelelően kezeli az inzulinterápiát (hosszú hatástartamú inzulin, reguláris inzulin, inzulinanalógok alkalmazása, folyamatos szubkután inzulininfúzió külső pumpával), és növeli az adagokat az ajánlott glükózcélértékek elérése érdekében. Az előzetes adatok arra utalnak, hogy nagy inzulinadagokra lehet szükség, és nehéz lehet az éhomi vércukorszint normalizálása. Így az inzulin dózisai nem fognak tovább növekedni ismételt hipoglikémia (azaz 2 enyhe hipoglikémiás epizód egyetlen szakaszban egy héten keresztül vagy egyetlen súlyos hipoglikémiás epizód akkor is, ha a vércukor célértéke nem érhető el) előfordulása esetén.

Az inzulinkezelést csak abban az esetben állítják le, ha a magzati növekedést a becsült magzati súly < 10 százalékos érték határozza meg, két egymást követő, legalább 3 hetes intervallumú UH-n, és nincs más etiológia.

Magzati UH mérések alapján megkezdett inzulinkezelésben részesülő nők csoportja:

A nők a terhesség teljes ideje alatt hetente kétszer ellenőrizni fogják vércukorszintjüket étkezés előtt és 2 órával étkezés után.

Ebben a csoportban a MODY2 nőket nem kezelik inzulinnal a szülésig, kivéve, ha:

• a magzat haskörfogata egy UH-n meghaladja a 75 százalékos ≥ értéket. Ez a küszöb hasonló ahhoz a küszöbhöz, amelyet az inzulinterápia megkezdésére választottak több RCT-n, amelyek azt mutatták, hogy ez a stratégia lehetővé tette a makroszómia arányának növekedését GDM-ben szenvedő nőknél (Schaefer-Graf, Kjos et al. 2004, Kjos és Schaefer-Graf 2007).
• vagy az anyai éhgyomri kapilláris vércukorszintje ≥ 1,20 g/l vagy az anyai étkezés utáni kapilláris vércukorszintje ≥ 2,00 g/l. Az említett RCT-kben a havi magzatnövekedési vizsgálaton átesett nőket nem kezelték inzulinnal, kivéve, ha a magzati haskörfogat ≥ 75. percentilis volt, vagy ha glükózszintjük meghaladta ugyanezt a biztonsági küszöböt. Ezzel a stratégiával nem figyeltek meg növekedést a makroszómia és a terhesség egyéb nemkívánatos következményeiben, összehasonlítva a hagyományos inzulinkezeléssel (Kjos és Schaefer-Graf 2007).

Kezdéskor az inzulinterápia a 11.2 pontban leírtak szerint történik, ugyanazokkal a kapilláris vércukor-célértékekkel

-Anyagondozás A Diabetes osztályon 2-4 hetes időközönként rendszeres látogatásokat terveznek. A terhesség 22. hetétől havi látogatásra kerül sor a szülészeti osztályon.

Az első találkozás alkalmával és minden azt követő vizit alkalmával rutinszerű ellátásra kerül sor, beleértve a testsúly, magasság és artériás nyomás mérését, valamint a proteinuria kimutatására irányuló vizeletvizsgálatot.

Inzulinkezelés esetén rögzítésre kerül az inzulin típusa és adagja, valamint az enyhe vagy súlyos hipoglikémia gyakorisága.

A terhesség előtti HbA1c > 6,5%-os nőket a terhesség tervezési időszakától vagy a terhesség kezdetétől inzulinnal kezelik a 6.2.1. részben leírtak szerint, és minden, a terhességre vonatkozó adatot regisztrálnak.

• Életminőség Három önkérdőívet, amelyeket a GDM-kezelés randomizált vizsgálataiban már használtak (Crowther, Hiller és mtsai, 2005), minden nőnek javasoljuk az első találkozáskor és három hónappal a szülés után.
• Az anyák egészségi állapotát a Medical Outcomes Study 36 Item Short-Form General Health Survey (SF-36) segítségével értékelik, amely az egészségi állapot nyolc szempontját értékeli: általános és mentális egészség, fizikai és szociális működés, fizikai és érzelmi szerep. , fájdalom és vitalitás. Az egyes skálák pontszámai 0-tól (legrosszabb) 100-ig (legjobb) terjedhetnek.
• Az anyai szorongást a Spielberger State-Trait Anxiety Inventory rövid formája, egy 6 elemből álló önértékelési skála használatával értékelik (a 15 alatti pontszámok normálisnak tekinthetők).

Az anyai depresszió jelenlétét az Edinburgh Postnatal Depression Skála több mint 12-es pontszáma fogja tükrözni három hónappal a szülés után.

-Antropometria és biológiai mérések újszülötteknél

Az antropometriai paramétereket minden újszülött életének első napján rögzítik:

• Az AUDIPOG csoport által közzétett nem-specifikus újszülöttkori növekedési standardok alapján a „terhességi korhoz képest nagy” meghatározásához szükséges súly a 90. percentilis feletti születési súlyként, a „terhességi korhoz képest kicsi” pedig a 10. percentilis alatti születési súlyként van meghatározva (Mamelle et al, 1996 )
• Bőrredő az 1. és 3. életnap között (bicipitalis, tricipitalis, lapocka, csípőcsont) az ilyen típusú mérésekben jártas osztályokon.

Az első etetés előtt 3 órával kapilláris vércukorszint-tesztet vesznek a hipoglikémia megállapítására. A második etetés után a vércukorszint mérése 6 óránként megismétlődik, ha > 2,5 mmol/l. Ha a vércukorszint 24 órán keresztül normális, és az etetés is normális, az újszülött vércukorszint-ellenőrzését leállítják.

A csecsemők klinikai újszülöttkori hipoglikémiás kategóriába tartoznak, ha tünetek jelentkeznek és/vagy glükóz infúzióval vagy 2 mmol/l glükózértékkel kezelik őket.

A C-peptidet köldökzsinórvéren mérik. A hiperinzulinémiát az újszülöttek referenciapopulációjának 90. ​​percentilisénél magasabb C-peptidszint határozza meg. A mintákat egyetlen laboratóriumban központosítják a C-peptid szintjének meghatározására.

Az újszülöttkori leptint köldökzsinórvéren mérik a csecsemő zsírosságának biológiai markereként. A leptint kifejezetten a zsírszövet és a placenta termeli, az anyai leptin pedig nem jut át ​​a placentán. A magzati leptin a zsírszövet mennyiségét tükrözi, termelése inzulinnal szabályozható (Hauguel-de Mouzon, Lepercq et al. 2006).

-GCK genotipizálás Az anyai kezelés hatásának a magzati genotípus szerinti elemzése érdekében az anyai GCK mutáció célzott szekvenálását végezzük a vérzsinór mintából kinyert DNS-en. Az anya (és élettársa) írásos beleegyező nyilatkozatot ír alá gyermeke genetikai vizsgálatához.