FALCON: Multicenter Randomized Controlled Trial

Laparoskooppinen kolekystektomia (LC) on yksi yleisimmin suoritetuista laparoskooppisista toimenpiteistä maha-suolikanavan kirurgiassa. Tämän toimenpiteen aikana sattuva sappitievaurio on harvinainen, mutta se on vakava komplikaatio (0,3–0,7 %) (Flum 2003, Fletcher 1999, Nuzzo 2005 ja Waage 2005). Maksan ulkopuolisen sappitiehyen anatomian virheellinen tunnistaminen laparoskooppisen kolekystektomian aikana on tärkein syy sappitievaurioihin (Way 2006).

CVS-tekniikka (Critical View of Safety), jonka Strasberg kuvasi ensimmäisen kerran vuonna 1995 (Strasberg 2003) ja jota suosittelivat Hollannin suuntaviivat ja paras käytäntö laparoskooppiselle kolekystektomialle (Lange 2006), otettiin käyttöön vähentämään sappitievaurioiden riskiä. CVS:n luomiseksi on luotava kaksi ikkunaa: yksi ikkuna kystisen valtimon, kystisen kanavan ja sappirakon väliin, toinen ikkuna kystisen valtimon, sappirakon ja maksan välille. CVS-tekniikka on erityisesti suunnattu mobilisoimaan sappirakon kaula maksasta, jotta kystisen kanavan siirtyminen sappirakkoon saadaan ympyrän suuntaisesti.

Intraoperatiivista kolangiografiaa on neuvottu vähentämään sappitievaurioiden riskiä (Flum 2003, Buddinhg 2011). Tätä sappipuun radiologista kuvantamista käytetään kuitenkin vain valikoivasti, koska prosessi vie aikaa, siihen liittyy säteilyaltistus ja toimenpide vaatii lisälaitteita ja -työvoimaa. Siksi maailmanlaajuinen yksimielisyys intraoperatiivisen kolangiografian käyttöönotosta puuttuu edelleen (Ford 2012).

Lähi-infrapunafluoresenssi (NIRF) -kuvaus indosyaniinivihreän (ICG) suonensisäisen injektion jälkeen on lupaava uusi tekniikka sapen anatomian helpottamiseksi leikkauksen aikana. Se voi auttaa parantamaan laparoskooppisen kolekystektomian tuloksia (Buddingh 2011, Agarwal 2009). ICG poistuu nopeasti ja yksinomaan maksassa laskimonsisäisen annon jälkeen. Radiologista tukea tai lisätoimenpiteitä, kuten sappipuun avaamista, ei tarvita. NIRF-laparoskopiatekniikkaa, jossa käytetään ICG:tä, on arvioitu erilaisissa eläinmalleissa (Figueiredo 2010, Figueiredo 2011, Tagaya 2010, Matsui 2010) sekä avoimessa, laparoskooppisessa ja yksiviiltoisessa laparoskooppisessa kolekystektomiassa (Tagaya 2010,2haz10,2hazawa1010102010 . Lupaavia tuloksia esitettiin yhteisen sappitiehyen ja kystisen tiehyen onnistuneesta intraoperatiivisesta tunnistamisesta verrattuna tavanomaiseen laparoskooppiseen kuvantamiseen. Toinen kliininen tutkimus osoitti, että NIRFC-tekniikka mahdollistaa maksan ulkopuolisten sappitiehyiden tunnistamisen huomattavasti aikaisemmassa vaiheessa CVS-dissektiovaiheen aikana: kystisen tiehyen ja yhteisen sappitiehyen tunnistaminen voitiin saavuttaa jopa 10 minuuttia aikaisemmin (Schols 2012). Myös maksan ja kystisten valtimoiden samanaikainen reaaliaikainen kuvantaminen voidaan saada (Ashitate 2011, Mitsuhashi 2008, Schols 2013).

Huolimatta näiden (pre)kliinisten toteutettavuustutkimusten rohkaisevista tuloksista, ICG-fluoresenssilaparoskopian rutiininomaisen käytön laaja kliininen hyväksyntä puuttuu edelleen luotettavien kliinisten tietojen puuttumisen vuoksi. Siksi on toivottavaa tehdä satunnaistettu monikeskustutkimus fluoresenssikuvaustekniikan mahdollisen lisäarvon arvioimiseksi laparoskooppisen kolekystektomian aikana, jotta voidaan suorittaa turvallisempi toimenpide, joka johtaa verisuoni- ja sappitievaurioiden vähenemiseen. Tässä tutkimuksessa verrataan NIRF-avusteista laparoskooppista kolekystektomiaa tavanomaiseen laparoskooppiseen kolekystektomiaan.

Tämän tutkimuksen päätavoitteena on arvioida, voidaanko kriittinen turvallisuusnäkökulma saada aikaisemmassa vaiheessa käyttämällä NIRF-laparoskopiatekniikkaa laparoskooppisen kolekystektomian aikana. Tämä lyhentää toiminta-aikaa ja vähentää siten toimenpiteen kustannuksia.

Tutkimuksen suunnittelu: Monikeskus, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. 308 potilasta otetaan mukaan satunnaistukseen. Kaikki potilaat (ikä > 18 vuotta), joille on suunniteltu laparoskooppinen kolekystektomia ja jotka täyttävät sisällyttämiskriteerit, soveltuvat sisällyttämiseen. Potilaat otetaan mukaan vähintään kolmeen sairaalaan Alankomaissa: Maastrichtin yliopiston lääketieteellinen keskus+; Leidenin yliopiston lääketieteellinen keskus; Catharinan sairaala.

Koehenkilöiden hoito: Kaikki leikkaukset suorittaa kirurginen potilas, jota avustaa vähintään 50 laparoskooppista kolekystektomiaa suorittanut kirurgi tai kirurgi tai kirurgi tai kirurgi, jolla on kokemusta omasta. CLC-ryhmässä perinteinen laparoskooppinen kolekystektomia suoritetaan käyttämällä tavanomaisia ​​laparoskooppisia kuvantamisjärjestelmiä. NIRF-LC-ryhmässä käytetään laparoskooppisia fluoresenssikuvausjärjestelmiä lähi-infrapunafluoresenssikolangiografiatekniikkaa auttamaan laparoskooppisen kolekystektomian aikana. Sappiteiden fluoresenssikuvauksen saamiseksi on annettava varjoainetta. Heti anestesian induktion jälkeen annetaan fluoresoivaa väriainetta, indosyaniinivihreää (ICG) maksan ulkopuolisten sappitiehyiden intraoperatiiviseen visualisointiin NIR-fluoresenssilaparoskoopilla. FDA on useiden vuosien ajan hyväksynyt ICG:n kaupalliseen ja kliiniseen diagnostiseen käyttöön.

Satunnaistaminen: Kun potilaat on otettu mukaan tutkimukseen (eli saatuaan kirjallisen tietoisen suostumuksen), potilaat satunnaistetaan NIRF-LC- tai CLC-ryhmään. Satunnaistaminen suoritetaan keskitetysti. Tietokoneistettu hoitojako suoritetaan leikkauspäivänä. Potilaita tai kirurgeja ei sokeuta. Osallistuvalle keskukselle tehdään kerrostuskerroin. Leikkaustiimin kokemustaso kirjataan, mutta tälle tekijälle ei tehdä kerrostumista, koska suuren potilasmäärän vuoksi taitotason jakautuminen molemmissa satunnaistushaaroissa odotettavissa. Kokemus määritellään laparoskooppisen kolekystektomian suorittamisesta ensimmäisenä kirurgina.

Tutkimustoimenpiteet: Itse laparoskooppista kolekystektomiaa ei suoriteta eri tavalla kuin tavallisesti. Seuraavaksi potilaalle ei aiheudu säteilyä. Asiaan ei myöskään liity psykologisia tai psykiatrisia tutkimuksia. Potilaita ei pyydetä lisätutkimuksiin leikkauksen jälkeen, eikä heitä myöskään vaadita täyttämään kyselyä.

Seuraavat toimenpiteet suoritetaan tämän tutkimuksen aikana:

• Preoperatiivinen (NIRF-LC-ryhmä): Välittömästi anestesian induktion jälkeen kirurgi tai leikkausharjoittelija (kirurgin ja anestesiologin valvonnassa) antaa 1 ml (2,5 mg/ml) indosyaniinivihreää suonensisäisenä injektiona.
• Intraoperatiivinen (CLC- ja NIRF-LC-ryhmä): Tohtorintutkija/paikallinen tutkija (nimitetään kussakin osallistuvassa keskuksessa) systemaattisesti, voidaanko yhteisen sappitiehyen, kystisen tiehyen ja kystisen valtimon sijainti määrittää asetettuina ajankohtina, sekä perinteisessä kameratilassa (CLC-ryhmä) että fluoresenssikameratilassa (NIRF-LC-ryhmä). Myös CVS:n perustaminen on rekisteröity. Sovittaessa edellä mainittujen rakenteiden tunnistamisesta neuvotellaan hoitavaa kirurgia. Rakenne luokitellaan tunnistetuksi, jos kokenut kirurgi vahvistaa sen paikantamisen erittäin varmasti. Yhteisen sappitiehyen tapauksessa tämä ei nimenomaisesti tarkoita, että se olisi paljastettu kirurgisesti, koska tämä on ristiriidassa CVS-tekniikan kanssa. Säännöllisen hoidon mukaisesti kaikki laparoskooppiset kirurgiset toimenpiteet tallennetaan digitaalisesti.
• Postoperatiivinen kvalitatiivinen videoanalyysi (CLC ja NIRF-LC ryhmä)

Suorittaa 3 kirurgin asiantuntijapaneeli:

• Onko CVS todella perustettu? (ja: mihin aikaan CVS perustetaan?)
• Aika kystisen kanavan tunnistamiseen ja aika sappirakon kystisen kanavan siirtymän tunnistamiseen CVS:n dissektion aikana;
• Aika kystisen valtimon tunnistamiseen ja aika kystisen valtimon siirtymän tunnistamiseen sappirakossa CVS:n dissektion aikana; Leikkauksen jälkeinen kvantitatiivinen fluoresenssikuvaanalyysi (NIRF-LC-ryhmä): Maksan ulkopuolisten sappitiehyiden ja valtimon fluoresenssivalaistusasteen objektiiviseen arviointiin käytetään OsiriX 5.5.1 Imaging Software -ohjelmistoa. Fluoresenssikuvat analysoidaan määrittämällä kohde-taustasuhde (TBR). TBR määritellään kohteen kahden kiinnostavan pistealueen (ROI) keskimääräiseksi fluoresenssin intensiteetiksi (FI) (ts. CBD, CD tai CA) miinus kahden tausta-ROI:n (BG) keskimääräinen fluoresenssin intensiteetti maksan hilumissa jaettuna kahden maksan hilum-alueen tausta-ROI:n keskimääräisellä fluoresenssin intensiteetillä; kaavassa: TBR = (kohteen FI - BG:n FI) / BG:n FI.

Toissijaisten päätepisteiden postoperatiivinen rekisteröinti (CLC- ja NIRF-LC-ryhmä). Tutkija dokumentoi seuraavat jäljellä olevat toissijaiset päätepisteet: Intraoperatiivinen sapen vuoto sappirakosta tai kystisesta tiehyestä; sappitiehyen vamma; Leikkauksen jälkeinen sairaalahoidon pituus; Suonensisäisesti ruiskutetusta varjoaineesta johtuvat komplikaatiot; Muutos avoimeksi kolekystektomiaksi; Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot (90 päivään leikkauksen jälkeen) 90 päivän kuluttua potilaaseen otetaan yhteyttä puhelimitse mahdollisten rutiinikäyntien jälkeen ilmenneiden komplikaatioiden rekisteröimiseksi.

Toimenpiteen kustannustehokkuuden minimointi lasketaan leikkauskohtaisesti rajoitettuna. Havaittu ajan lyheneminen CVS:ään, joka lasketaan leikkaussarjan käyttöminuuttikustannuksina, punnitaan laitteiston ja fluoresoivan väriaineen käytön lisäkustannuksia vastaan.

Leikkauksen jälkeinen aikamittausten analyysi (CLC- ja NIRF-LC-ryhmä) Ensisijaisten ja toissijaisten päätepisteiden osalta käytetään lineaarista regressioanalyysiä mahdollisten merkittävien aikamittausten välisten erojen määrittämiseksi "ensimmäinen tarkastelu maksan hilumista" ja "CVS:n toteaminen". " / "Siirtymä-CD:n tunnistus sappirakossa" / "Siirtymä-CA:n tunnistus sappirakossa"; siten vertaamalla fluoresenssilaparoskooppista kuvantamista tavanomaiseen laparoskooppiseen kuvantamiseen. Puuttuvien arvojen tapauksessa (joka voi tapahtua asiantuntijapaneelianalyysissä, kun paneeli päättelee, että CVS:ää ei itse asiassa saatu tai mainittujen rakenteiden siirtymää sappirakossa ei ole tunnistettu oikein) käytetään Cox-regressioanalyysiä.