FALCON: een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie

Laparoscopische cholecystectomie (LC) is een van de meest uitgevoerde laparoscopische procedures bij gastro-intestinale chirurgie. Galwegletsel tijdens deze procedure is zeldzaam, maar vormt een ernstige complicatie (0,3-0,7%) (Flum 2003, Fletcher 1999, Nuzzo 2005 en Waage 2005). Verkeerde identificatie van de anatomie van de extrahepatische galwegen tijdens laparoscopische cholecystectomie is de belangrijkste oorzaak van galwegletsel (Way 2006).

De Critical View of Safety (CVS)-techniek, voor het eerst beschreven door Strasberg in 1995 (Strasberg 2003) en aanbevolen door de Nederlandse Richtlijnen en Best Practice voor laparoscopische cholecystectomie (Lange 2006), werd geïntroduceerd om het risico op galwegletsel te verminderen. Om CVS tot stand te brengen, moeten twee vensters worden gemaakt: een venster tussen de cystische slagader, cystic duct en galblaas, een ander venster tussen de cystische slagader, galblaas en lever. De CVS-techniek is vooral gericht op het mobiliseren van de hals van de galblaas vanuit de lever, om een ​​perifere identificatie te verkrijgen van de overgang van de ductus cysticus naar de galblaas.

Intraoperatieve cholangiografie is geadviseerd om het risico op galwegletsel te verkleinen (Flum 2003, Buddinhg 2011). Deze radiologische beeldvorming van de galboom wordt echter alleen selectief gebruikt, aangezien het proces tijd kost, er blootstelling aan straling is en er extra apparatuur en mankracht voor de procedure nodig is. Daarom ontbreekt er nog steeds wereldwijde consensus over de implementatie van intraoperatieve cholangiografie (Ford 2012).

Nabij-infrarood fluorescentie (NIRF) beeldvorming na intraveneuze injectie van indocyaninegroen (ICG) is een veelbelovende nieuwe techniek voor gemakkelijkere intraoperatieve herkenning van de galanatomie. Het kan de uitkomst van laparoscopische cholecystectomie helpen verbeteren (Buddingh 2011, Agarwal 2009). ICG wordt snel en uitsluitend door de lever geklaard na intraveneuze toediening. Er is geen radiologische ondersteuning of aanvullende interventie, zoals het openen van de galboom, nodig. De NIRF-laparoscopietechniek met behulp van ICG is geëvalueerd in verschillende diermodellen (Figueiredo 2010, Figueiredo 2011, Tagaya 2010, Matsui 2010) en bij open, laparoscopische en laparoscopische cholecystectomie met één incisie (Tagaya 2010, Ishazawa 2010, Ishazawa 2011 Aoki 2010) . Veelbelovende resultaten werden gepresenteerd voor succesvolle intraoperatieve identificatie van de ductus choledochus en de ductus cysticus, in vergelijking met conventionele laparoscopische beeldvorming. Een ander klinisch onderzoek toonde aan dat de NIRFC-techniek zorgt voor een significant eerdere identificatie van de extrahepatische galwegen tijdens de CVS-dissectiefase: tot 10 minuten eerder kon identificatie van de ductus cysticus en de ductus choledochus worden verkregen (Schols 2012). Realtime gelijktijdige beeldvorming van de lever- en cystische arteriën kan ook worden verkregen (Ashitate 2011, Mitsuhashi 2008, Schols 2013).

Ondanks de bemoedigende resultaten van deze (pre)klinische haalbaarheidsstudies, ontbreekt er nog steeds een brede klinische acceptatie van het routinematige gebruik van ICG-fluorescentielaparoscopie vanwege het ontbreken van betrouwbare klinische gegevens. Daarom is een multicenter gerandomiseerde klinische studie wenselijk om de potentiële toegevoegde waarde van de fluorescentiebeeldvormingstechniek tijdens laparoscopische cholecystectomie te beoordelen om een ​​veiligere procedure uit te voeren die leidt tot een vermindering van de vasculaire en galwegletsels. Deze studie zal NIRF geassisteerde laparoscopische cholecystectomie vergelijken met conventionele laparoscopische cholecystectomie.

Het hoofddoel van deze studie is om te evalueren of de kritische kijk op veiligheid eerder kan worden verkregen met behulp van de NIRF-laparoscopietechniek tijdens laparoscopische cholecystectomie. Dit zal de operatietijd verkorten en daarmee de kosten van de procedure verlagen.

Studieopzet: Multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie. 308 patiënten zullen worden opgenomen voor randomisatie. Alle patiënten (leeftijd >18 jaar) die gepland zijn voor een electieve laparoscopische cholecystectomie en die voldoen aan de inclusiecriteria, komen in aanmerking voor opname. Patiënten worden opgenomen in minimaal 3 ziekenhuizen in Nederland: Maastricht Universitair Medisch Centrum+; Leids Universitair Medisch Centrum; Catharina ziekenhuis.

Behandeling van proefpersonen: Alle operaties worden uitgevoerd door een arts-assistent, bijgestaan ​​door een chirurg of arts-assistent met een trackrecord van ten minste 50 laparoscopische cholecystectomieën, of worden uitgevoerd door een chirurg of arts-assistent met dat trackrecord zelf. In de CLC-groep zal conventionele laparoscopische cholecystectomie worden uitgevoerd met behulp van conventionele laparoscopische beeldvormingssystemen. In de NIRF-LC-groep zal gebruik worden gemaakt van laparoscopische fluorescentie-beeldvormingssystemen nabij-infrarood fluorescentie-cholangiografietechniek om te helpen tijdens laparoscopische cholecystectomie. Om fluorescentiebeelden van de galwegen te verkrijgen, moet een contrastmiddel worden toegediend. Direct na inductie van de anesthesie zal de fluorescerende kleurstof, indocyaninegroen (ICG), worden toegediend voor intraoperatieve visualisatie van de extrahepatische galwegen met de NIR-fluorescentielaparoscoop. Sinds vele jaren is ICG door de FDA goedgekeurd voor commercieel en klinisch diagnostisch gebruik.

Randomisatie: Na opname in het onderzoek (d.w.z. nadat schriftelijke geïnformeerde toestemming is verkregen) worden patiënten gerandomiseerd naar de NIRF-LC- of CLC-groep. Randomisatie vindt centraal plaats. Op de dag van de operatie vindt geautomatiseerde behandelingstoewijzing plaats. Er zal geen blindering van patiënten of chirurgen zijn. Er zal een stratificatiefactor worden uitgevoerd voor het deelnemende centrum. verdeling van vaardigheidsniveau over beide randomisatiearmen verwacht. Ervaring is gedefinieerd in het uitvoeren van laparoscopische cholecystectomie als eerste chirurg.

Onderzoeksprocedures: De laparoscopische cholecystectomie-procedure zelf zal niet anders worden uitgevoerd dan normaal. Vervolgens is er geen straling voor de patiënt. Er is evenmin sprake van psychologisch of psychiatrisch onderzoek. Patiënten wordt niet gevraagd om na de chirurgische ingreep aanvullende testen te ondergaan, ook wordt hen niet gevraagd om enige vragenlijst in te vullen.

Tijdens dit onderzoek worden de volgende procedures uitgevoerd:

• Preoperatief (NIRF-LC-groep): Direct na inductie van de anesthesie wordt 1 ml (2,5 mg/ml) indocyanine groen toegediend via intraveneuze injectie, door de chirurg of chirurg in opleiding (onder supervisie van de chirurg en de anesthesioloog).
• Intraoperatief (CLC en NIRF-LC groep): Intraoperatief zal de doctoraatsonderzoeker/lokale onderzoeker (te benoemen in elk deelnemend centrum) systematisch nagaan of de lokalisatie van de ductus choledochus, ductus cysticus en arteria cystic op gezette tijdstippen geïdentificeerd kan worden, door zowel de conventionele cameramodus (CLC-groep) als de fluorescentiecameramodus (NIRF-LC-groep). Ook vestiging van CVS wordt geregistreerd. Voor overeenstemming over de identificatie van de bovengenoemde structuren wordt de behandelend chirurg geraadpleegd. Een structuur wordt als 'geïdentificeerd' gescoord als de lokalisatie met grote zekerheid wordt bevestigd door de ervaren chirurg. In het geval van de ductus choledochus betekent dit uitdrukkelijk niet dat deze chirurgisch is blootgelegd, aangezien dit in tegenspraak is met de CVS-techniek. Conform de reguliere zorg worden alle laparoscopische chirurgische ingrepen digitaal vastgelegd.
• Postoperatieve kwalitatieve video-analyse (CLC en NIRF-LC-groep)

Uitgevoerd door expertpanel van 3 chirurgen:

• Is CVS daadwerkelijk opgericht? (en: op welk moment komt CVS tot stand?)
• Tijd tot identificatie van het cystische kanaal en tijd tot identificatie van de overgang van het cystische kanaal in de galblaas tijdens dissectie van CVS;
• Tijd tot identificatie van de cystische slagader en tijd tot identificatie van de overgang van de cystische slagader in de galblaas tijdens dissectie van CVS; Postoperatieve kwantitatieve fluorescentiebeeldanalyse (NIRF-LC-groep): Voor objectieve beoordeling van de mate van fluorescentieverlichting in de extrahepatische galwegen en slagader, zal OsiriX 5.5.1 Imaging Software worden gebruikt. De fluorescentiebeelden zullen worden geanalyseerd door de target-to-background ratio (TBR) te bepalen. TBR wordt gedefinieerd als de gemiddelde fluorescentie-intensiteit (FI) van twee interessante puntgebieden (ROI's) in het doelwit (d.w.z. CBD, CD of CA) minus de gemiddelde fluorescentie-intensiteit van twee achtergrond-ROI's (BG) in de leverhilus, gedeeld door de gemiddelde fluorescentie-intensiteit van de twee achtergrond-ROI's in de leverhilus; in formule: TBR = (FI van doel - FI van BG) / FI van BG.

Postoperatieve registratie van secundaire eindpunten (CLC- en NIRF-LC-groep). De onderzoeker zal de volgende resterende secundaire eindpunten documenteren: intraoperatieve gallekkage uit de galblaas of cystic duct; Galwegletsel; Postoperatieve duur van ziekenhuisverblijf; Complicaties door het intraveneus ingespoten contrastmiddel; Conversie naar open cholecystectomie; Postoperatieve complicaties (tot 90 dagen na de operatie) Na 90 dagen wordt telefonisch contact opgenomen met de patiënt om eventuele complicaties na de routinebezoeken te registreren.

Kosteneffectiviteitsminimalisatie van de ingreep wordt berekend, beperkt tot de peroperatieve periode. De waargenomen verkorting van de tijd tot CVS, berekend in kosten per minuut gebruik van de operatiekamer, zal worden afgewogen tegen de meerkosten van het gebruik van de apparatuur en de fluorescerende kleurstof.

Postoperatieve analyse van tijdmetingen (CLC- en NIRF-LC-groep) Met betrekking tot de primaire en secundaire eindpunten zal een lineaire regressieanalyse worden toegepast voor het bepalen van mogelijk significante verschillen tussen de tijdmetingen vanaf "eerste blik op leverhilus" tot "vaststelling van CVS " / "identificatie van transitie CD in galblaas" / "identificatie van transitie CA in galblaas"; daarbij fluorescentie laparoscopische beeldvorming vergelijken met conventionele laparoscopische beeldvorming. In het geval van ontbrekende waarden (wat kan voorkomen bij de analyse van het expertpanel, wanneer het panel concludeert dat er feitelijk geen CVS is verkregen of de overgang van de genoemde structuren in de galblaas niet goed is geïdentificeerd) zal een Cox-regressieanalyse worden gebruikt.