FALCON: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) — одна из наиболее часто выполняемых лапароскопических операций в хирургии желудочно-кишечного тракта. Повреждение желчных протоков во время этой процедуры встречается редко, но представляет собой серьезное осложнение (0,3-0,7%) (Flum 2003, Fletcher 1999, Nuzzo 2005 и Waage 2005). Неправильная идентификация анатомии внепеченочных желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии является основной причиной повреждения желчных протоков (Way 2006).

Техника критического взгляда на безопасность (CVS), которая была впервые описана Страсбергом в 1995 г. (Strasberg 2003) и рекомендована Голландскими рекомендациями и рекомендациями по лапароскопической холецистэктомии (Lange 2006), была введена для снижения риска повреждения желчных протоков. Для установления CVS необходимо создать два окна: одно окно между пузырной артерией, пузырным протоком и желчным пузырем, другое окно между пузырной артерией, желчным пузырем и печенью. Техника CVS особенно направлена ​​на мобилизацию шейки желчного пузыря от печени, чтобы получить циркулярную идентификацию перехода пузырного протока в желчный пузырь.

Для снижения риска повреждения желчных протоков рекомендуется интраоперационная холангиография (Flum 2003, Buddinghg 2011). Однако эта радиологическая визуализация билиарного дерева используется только выборочно, так как процесс требует времени, связано с радиационным облучением и требуется дополнительное оборудование и рабочая сила для процедуры. Таким образом, во всем мире до сих пор отсутствует консенсус в отношении применения интраоперационной холангиографии (Ford, 2012).

Флуоресцентная визуализация в ближней инфракрасной области (NIRF) после внутривенной инъекции индоцианина зеленого (ICG) является многообещающим новым методом для более легкого интраоперационного распознавания анатомии желчевыводящих путей. Это может помочь улучшить результаты лапароскопической холецистэктомии (Buddingh 2011, Agarwal 2009). ICG выводится быстро и исключительно печенью после внутривенного введения. Не требуется ни радиологической поддержки, ни дополнительных вмешательств, таких как вскрытие билиарного дерева. Техника NIRF-лапароскопии с использованием ICG оценивалась на различных моделях животных (Figueiredo 2010, Figueiredo 2011, Tagaya 2010, Matsui 2010), а также при открытой, лапароскопической и лапароскопической холецистэктомии с одним разрезом (Tagaya 2010, Ishazawa 2010, Ishazawa 2011 Aoki 2010). . Были представлены многообещающие результаты успешной интраоперационной идентификации общего желчного и пузырного протоков по сравнению с традиционной лапароскопической визуализацией. Другое клиническое исследование показало, что метод NIRFC обеспечивает значительно более раннюю идентификацию внепеченочных желчных протоков на этапе диссекции CVS: можно получить до 10 минут более раннюю идентификацию пузырного протока и общего желчного протока (Schols 2012). Также можно получить одновременную визуализацию печеночных и пузырных артерий в режиме реального времени (Ashitate 2011, Mitsuhashi 2008, Schols 2013).

Несмотря на обнадеживающие результаты этих (до)клинических технико-экономических обоснований, широкое клиническое признание рутинного использования флуоресцентной лапароскопии ICG все еще отсутствует из-за отсутствия надежных клинических данных. Таким образом, желательно многоцентровое рандомизированное клиническое исследование для оценки потенциальной дополнительной ценности метода флуоресцентной визуализации во время лапароскопической холецистэктомии для выполнения более безопасной процедуры, ведущей к уменьшению повреждений сосудов и желчных протоков. В этом исследовании будет проведено сравнение лапароскопической холецистэктомии с помощью NIRF с традиционной лапароскопической холецистэктомией.

Основная цель этого исследования - оценить, можно ли получить более раннее установление критического взгляда на безопасность, используя метод лапароскопии NIRF во время лапароскопической холецистэктомии. Это сократит время операции и тем самым снизит стоимость процедуры.

Дизайн исследования: Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. 308 пациентов будут включены в рандомизацию. Все пациенты (возраст >18 лет), которым запланирована плановая лапароскопическая холецистэктомия и которые соответствуют критериям включения, будут пригодны для включения. Пациенты будут включены как минимум в 3 больницы в Нидерландах: Медицинский центр Маастрихтского университета+; Медицинский центр Лейденского университета; Катаринская больница.

Лечение субъектов: все операции будут выполняться резидентом-хирургом с помощью хирурга или резидента-хирурга с послужным списком не менее 50 лапароскопических холецистэктомий или будут выполняться хирургом или резидентом-хирургом с таким послужным списком. В группе CLC обычная лапароскопическая холецистэктомия будет выполняться с использованием обычных систем лапароскопической визуализации. В группе NIRF-LC с использованием лапароскопических систем флуоресцентной визуализации будет проводиться метод флуоресцентной холангиографии в ближнем инфракрасном диапазоне для оказания помощи во время лапароскопической холецистэктомии. Для получения флуоресцентного изображения желчевыводящих путей необходимо ввести контрастное вещество. Непосредственно после индукции анестезии будет введен флуоресцентный краситель индоцианин зеленый (ICG) для интраоперационной визуализации внепеченочных желчных протоков с помощью NIR флуоресцентного лапароскопа. В течение многих лет ICG был одобрен FDA для коммерческого и клинического диагностического использования.

Рандомизация: после включения в исследование (то есть после получения письменного информированного согласия) пациенты будут рандомизированы в группу NIRF-LC или CLC. Рандомизация будет проводиться централизованно. Компьютеризированное назначение лечения будет проводиться в день операции. Не будет ослепления пациентов или хирургов. Фактор стратификации будет выполнен для участвующего центра. Будет записан уровень опыта хирургической бригады, но стратификация по этому фактору не будет проводиться, так как из-за большого количества пациентов ожидаемое распределение уровня навыков по обеим группам рандомизации. Определен опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии в качестве первого хирурга.

Процедуры исследования: Сама процедура лапароскопической холецистэктомии не будет выполняться иначе, чем обычно. Далее, для пациента не будет никакого облучения. Не проводятся никакие психологические или психиатрические расследования. Пациентов не просят пройти дополнительное обследование после хирургического вмешательства, им также не предлагается заполнить какую-либо анкету.

В ходе исследования будут проведены следующие процедуры:

• Предоперационная подготовка (группа NIRF-LC): непосредственно после индукции анестезии 1 мл (2,5 мг/мл) индоцианина зеленого вводится внутривенно хирургом или хирургом-стажером (под наблюдением хирурга и анестезиолога).
• Интраоперационно (группа CLC и NIRF-LC): интраоперационно исследователь PhD / местный исследователь (должен быть назначен в каждом участвующем центре) систематически определяет, можно ли определить локализацию общего желчного протока, пузырного протока и пузырной артерии в установленные моменты времени, путем как в обычном режиме камеры (группа CLC), так и в режиме флуоресцентной камеры (группа NIRF-LC). Также зарегистрировано учреждение CVS. Для согласования идентификации вышеперечисленных структур консультируется лечащий хирург. Структура оценивается как «идентифицированная», если ее локализация подтверждается с большой уверенностью опытным хирургом. В случае общего желчного протока это явно не означает, что он подвергался хирургическому вмешательству, так как это противоречит методике CVS. В соответствии с регулярным уходом все лапароскопические хирургические процедуры будут записываться в цифровом виде.
• Послеоперационный качественный видеоанализ (группа CLC и NIRF-LC)

Выполняется экспертной комиссией из 3-х хирургов:

• Действительно ли CVS установлен? (и: когда устанавливается CVS?)
• Время до выявления пузырного протока и время до выявления перехода пузырного протока в желчный пузырь при диссекции ЦВС;
• Время до выявления пузырной артерии и время до выявления перехода пузырной артерии в желчный пузырь при диссекции ЦВС; Послеоперационный количественный анализ флуоресцентного изображения (группа NIRF-LC): для объективной оценки степени флуоресцентного освещения внепеченочных желчных протоков и артерии будет использоваться программное обеспечение OsiriX 5.5.1 Imaging. Флуоресцентные изображения будут проанализированы путем определения отношения мишени к фону (TBR). TBR определяется как средняя интенсивность флуоресценции (FI) двух точечных областей интереса (ROI) в мишени (т.е. CBD, CD или CA) минус средняя интенсивность флуоресценции двух фоновых (BG) ROI в воротах печени, деленная на среднюю интенсивность флуоресценции двух фоновых ROI в воротах печени; в формуле: ТБР = (ФИ цели - ФИ БГ) / ФИ БГ.

Послеоперационная регистрация вторичных конечных точек (группа CLC и NIRF-LC). Исследователь документирует следующие оставшиеся вторичные конечные точки: интраоперационная желчеистечение из желчного пузыря или пузырного протока; повреждение желчных протоков; Послеоперационная продолжительность пребывания в стационаре; Осложнения из-за внутривенного введения контрастного вещества; Конверсия в открытую холецистэктомию; Послеоперационные осложнения (до 90 дней после операции) Через 90 дней с пациентом свяжутся по телефону, чтобы зарегистрировать любые осложнения, возникшие после плановых посещений.

Будет рассчитана минимизация экономической эффективности процедуры, ограниченная дооперационным периодом. Наблюдаемое сокращение времени до CVS, рассчитанное по стоимости минуты использования операционного комплекта, будет сопоставляться с дополнительными затратами на использование оборудования и флуоресцентного красителя.

Послеоперационный анализ измерений времени (группа CLC и NIRF-LC) Что касается первичных и вторичных конечных точек, будет применяться линейный регрессионный анализ для определения возможных значимых различий между измерениями времени от «первого осмотра ворот печени» до «установления CVS». "/"выявление переходного CD в желчном пузыре" / "выявление переходного CA в желчном пузыре"; при этом сравнивая флуоресцентную лапароскопическую визуализацию с обычной лапароскопической визуализацией. В случае отсутствия значений (что может произойти при анализе экспертной группы, когда комиссия приходит к выводу, что на самом деле CVS не была получена или переход упомянутых структур в желчном пузыре не был правильно идентифицирован) будет использоваться регрессионный анализ Кокса.