FALCON : un essai contrôlé randomisé multicentrique

La cholécystectomie laparoscopique (LC) est l'une des procédures laparoscopiques les plus couramment réalisées en chirurgie gastro-intestinale. L'atteinte des voies biliaires au cours de cette intervention est rare mais constitue une complication grave (0,3-0,7%) (Flum 2003, Fletcher 1999, Nuzzo 2005 et Waage 2005). L'identification erronée de l'anatomie des voies biliaires extra-hépatiques au cours d'une cholécystectomie laparoscopique est la principale cause de lésion des voies biliaires (Way 2006).

La technique Critical View of Safety (CVS), qui a été décrite pour la première fois par Strasberg en 1995 (Strasberg 2003) et recommandée par les directives néerlandaises et les meilleures pratiques pour la cholécystectomie laparoscopique (Lange 2006), a été introduite pour réduire le risque de lésion des voies biliaires. Pour établir le CVS, deux fenêtres doivent être créées : une fenêtre entre l'artère cystique, le canal cystique et la vésicule biliaire, une autre fenêtre entre l'artère cystique, la vésicule biliaire et le foie. La technique CVS vise notamment à mobiliser le col vésiculaire à partir du foie, afin d'obtenir un repérage circonférentiel de la transition du canal cystique dans la vésicule biliaire.

La cholangiographie peropératoire a été conseillée pour réduire le risque de lésion des voies biliaires (Flum 2003, Buddinhg 2011). Cependant, cette imagerie radiologique de l'arbre biliaire n'est utilisée que de manière sélective, car le processus prend du temps, implique une exposition aux rayonnements et nécessite un équipement et une main-d'œuvre supplémentaires pour la procédure. Par conséquent, un consensus mondial sur la mise en œuvre de la cholangiographie peropératoire fait toujours défaut (Ford 2012).

L'imagerie par fluorescence dans le proche infrarouge (NIRF) après injection intraveineuse de vert d'indocyanine (ICG) est une nouvelle technique prometteuse pour faciliter la reconnaissance peropératoire de l'anatomie biliaire. Cela peut aider à améliorer les résultats de la cholécystectomie laparoscopique (Buddingh 2011, Agarwal 2009). L'ICG est éliminé rapidement et exclusivement par le foie après administration intraveineuse. Aucun support radiologique ni intervention supplémentaire, telle que l'ouverture de l'arbre biliaire, n'est nécessaire. La technique de laparoscopie NIRF utilisant l'ICG a été évaluée dans divers modèles animaux (Figueiredo 2010, Figueiredo 2011, Tagaya 2010, Matsui 2010) et dans la cholécystectomie laparoscopique ouverte, laparoscopique et à incision unique (Tagaya 2010, Ishazawa 2010, Ishazawa 2011 Aoki 2010) . Des résultats prometteurs ont été présentés pour une identification peropératoire réussie du canal cholédoque et du canal cystique, par rapport à l'imagerie laparoscopique conventionnelle. Une autre étude clinique a montré que la technique NIRFC permet une identification significativement plus précoce des voies biliaires extra-hépatiques lors de la phase de dissection CVS : une identification jusqu'à 10 minutes plus tôt du canal cystique et du canal cholédoque peut être obtenue (Schols 2012). Une imagerie simultanée en temps réel des artères hépatiques et kystiques peut également être obtenue (Ashitate 2011, Mitsuhashi 2008, Schols 2013).

Malgré les résultats encourageants de ces études de faisabilité (pré)cliniques, une large acceptation clinique de l'utilisation de routine de la laparoscopie par fluorescence ICG fait toujours défaut en raison de l'absence de données cliniques fiables. Par conséquent, une étude clinique randomisée multicentrique est souhaitable pour évaluer la valeur ajoutée potentielle de la technique d'imagerie par fluorescence lors d'une cholécystectomie laparoscopique afin d'effectuer une procédure plus sûre conduisant à une réduction des lésions vasculaires et des voies biliaires. Cette étude comparera la cholécystectomie laparoscopique assistée par NIRF à la cholécystectomie laparoscopique conventionnelle.

L'objectif principal de cette étude est d'évaluer si l'établissement plus précoce de la vision critique de la sécurité peut être obtenu en utilisant la technique de laparoscopie NIRF pendant la cholécystectomie laparoscopique. Cela raccourcira le temps de fonctionnement et réduira ainsi le coût de la procédure.

Conception de l'étude : Essai contrôlé randomisé multicentrique. 308 patients seront inclus pour la randomisation. Tous les patients (âgés de plus de 18 ans) devant subir une cholécystectomie laparoscopique élective et répondant aux critères d'inclusion pourront être inclus. Les patients seront inclus dans au moins 3 hôpitaux aux Pays-Bas : Maastricht University Medical Center+ ; Centre médical universitaire de Leiden ; Hôpital Catherine.

Traitement des sujets : Toutes les opérations seront effectuées par un résident en chirurgie, assisté d'un chirurgien ou d'un résident en chirurgie ayant un dossier d'au moins 50 cholécystectomies laparoscopiques, ou seront effectuées par un chirurgien ou un résident en chirurgie avec ce dossier lui-même. Dans le groupe CLC, une cholécystectomie laparoscopique conventionnelle sera réalisée à l'aide de systèmes d'imagerie laparoscopique conventionnels. Dans le groupe NIRF-LC, à l'aide de systèmes d'imagerie par fluorescence laparoscopiques, la technique de cholangiographie par fluorescence dans le proche infrarouge sera effectuée pour aider pendant la cholécystectomie laparoscopique. Pour obtenir une imagerie de fluorescence des voies biliaires, un agent de contraste doit être administré. Directement après l'induction de l'anesthésie, le colorant fluorescent, le vert d'indocyanine (ICG), sera administré pour la visualisation peropératoire des voies biliaires extra-hépatiques avec le laparoscope à fluorescence NIR. Depuis de nombreuses années, ICG a été approuvé pour une utilisation diagnostique commerciale et clinique par la FDA.

Randomisation : Après l'inclusion dans l'étude (c'est-à-dire après l'obtention d'un consentement éclairé écrit), les patients seront randomisés dans le groupe NIRF-LC ou CLC. La randomisation sera effectuée de manière centralisée. L'attribution informatisée des traitements sera effectuée le jour de l'intervention. Il n'y aura pas de mise en aveugle des patients ou des chirurgiens. Un facteur de stratification sera effectué pour le centre participant. Le niveau d'expérience de l'équipe chirurgicale sera enregistré, mais aucune stratification n'aura lieu pour ce facteur, car en raison du grand nombre de patients et même distribution du niveau de compétence sur les deux bras de randomisation dans les attentes. L'expérience est définie dans la réalisation d'une cholécystectomie laparoscopique en tant que premier chirurgien.

Procédures d'étude : La procédure de cholécystectomie laparoscopique elle-même ne sera pas effectuée différemment que d'habitude. Ensuite, il n'y aura pas de rayonnement impliqué pour le patient. Aucune enquête psychologique ou psychiatrique n'est impliquée. Les patients ne sont pas invités à subir des tests supplémentaires après l'intervention chirurgicale, ils ne sont pas non plus invités à remplir un questionnaire.

Les procédures suivantes seront menées au cours de cette étude :

• Préopératoire (groupe NIRF-LC) : Directement après l'induction de l'anesthésie, 1 ml (2,5 mg/ml) de vert d'indocyanine sera administré par injection intraveineuse, par le chirurgien ou le stagiaire en chirurgie (sous la supervision du chirurgien et de l'anesthésiste).
• Peropératoire (groupe CLC et NIRF-LC) : En peropératoire, le chercheur doctorant / chercheur local (à nommer dans chaque centre participant) détermine systématiquement si la localisation du canal cholédoque, du canal cystique et de l'artère cystique peut être identifiée à des moments précis, en à la fois le mode caméra conventionnelle (groupe CLC) et le mode caméra à fluorescence (groupe NIRF-LC). La création de CVS est également enregistrée. Pour un accord sur l'identification des structures susmentionnées, le chirurgien traitant est consulté. Une structure est notée « identifiée » si sa localisation est confirmée avec une grande certitude par le chirurgien expérimenté. Dans le cas du canal cholédoque, cela ne signifie pas explicitement qu'il a été exposé chirurgicalement, car cela est contraire à la technique CVS. Conformément aux soins habituels, toutes les interventions chirurgicales laparoscopiques seront enregistrées numériquement.
• Analyse vidéo qualitative postopératoire (groupe CLC et NIRF-LC)

Réalisé par un panel d'experts de 3 chirurgiens :

• Le CVS est-il réellement établi ? (et : à quelle heure le CVS est-il établi ?)
• Temps jusqu'à l'identification du canal cystique, et temps jusqu'à l'identification de la transition du canal cystique dans la vésicule biliaire pendant la dissection du CVS ;
• Temps jusqu'à l'identification de l'artère cystique, et temps jusqu'à l'identification de la transition de l'artère cystique dans la vésicule biliaire pendant la dissection du CVS ; Analyse quantitative postopératoire d'image de fluorescence (groupe NIRF-LC) : Pour une évaluation objective du degré d'illumination de fluorescence dans les voies biliaires et l'artère extra-hépatiques, le logiciel d'imagerie OsiriX 5.5.1 sera utilisé. Les images de fluorescence seront analysées en déterminant le rapport cible sur fond (TBR). Le TBR est défini comme l'intensité de fluorescence moyenne (FI) de deux régions ponctuelles d'intérêt (ROI) dans la cible (c'est-à-dire CBD, CD ou CA) moins l'intensité de fluorescence moyenne de deux ROI de fond (BG) dans le hile du foie, divisée par l'intensité de fluorescence moyenne des deux ROI de fond dans le hile du foie ; dans la formule : TBR = (FI de cible - FI de BG) / FI de BG.

Enregistrement postopératoire des critères secondaires (groupe CLC et NIRF-LC). Le chercheur documentera les critères d'évaluation secondaires restants suivants : fuite de bile peropératoire de la vésicule biliaire ou du canal cystique ; Lésion des voies biliaires ; Durée d'hospitalisation postopératoire ; Complications dues au produit de contraste injecté par voie intraveineuse ; Conversion en cholécystectomie ouverte ; Complications postopératoires (jusqu'à 90 jours après la chirurgie) Après 90 jours, le patient sera contacté par téléphone pour enregistrer toute complication survenue après les visites de routine.

La minimisation du rapport coût-efficacité de la procédure sera calculée, limitée à la période peropératoire. La réduction observée du temps jusqu'au CVS, calculée en coût par minute d'utilisation du bloc opératoire, sera mise en balance avec le surcoût d'utilisation de l'équipement et du colorant fluorescent.

Analyse postopératoire des mesures de temps (groupe CLC et NIRF-LC) En ce qui concerne les critères d'évaluation primaires et secondaires, une analyse de régression linéaire sera appliquée pour la détermination d'éventuelles différences significatives entre les mesures de temps entre le "premier examen du hile hépatique" et "l'établissement du CVS". " / "identification de la transition CD dans la vésicule biliaire" / "identification de la transition CA dans la vésicule biliaire" ; comparant ainsi l'imagerie laparoscopique par fluorescence à l'imagerie laparoscopique conventionnelle. En cas de valeurs manquantes (ce qui peut se produire avec l'analyse du panel d'experts, lorsque le panel conclut qu'en fait aucun CVS n'a été obtenu ou que la transition des structures mentionnées dans la vésicule biliaire n'a pas été correctement identifiée), une analyse de régression de Cox sera utilisée.