FALCON: um estudo controlado randomizado multicêntrico

A colecistectomia laparoscópica (CL) é um dos procedimentos laparoscópicos mais comumente realizados em cirurgia gastrointestinal. A lesão do ducto biliar durante este procedimento é rara, mas constitui uma complicação grave (0,3-0,7%) (Flum 2003, Fletcher 1999, Nuzzo 2005 e Waage 2005). A identificação incorreta da anatomia do ducto biliar extra-hepático durante a colecistectomia laparoscópica é a principal causa de lesão do ducto biliar (Way 2006).

A técnica Critical View of Safety (CVS), que foi descrita pela primeira vez por Strasberg em 1995 (Strasberg 2003) e recomendada pelas Diretrizes e Melhores Práticas Holandesas para colecistectomia laparoscópica (Lange 2006), foi introduzida para reduzir o risco de lesão do ducto biliar. Para estabelecer o CVS, duas janelas precisam ser criadas: uma janela entre a artéria cística, ducto cístico e vesícula biliar, outra janela entre a artéria cística, vesícula biliar e fígado. A técnica CVS visa especialmente a mobilização do colo da vesícula biliar do fígado, a fim de obter uma identificação circunferencial da transição do ducto cístico para a vesícula biliar.

A colangiografia intraoperatória tem sido recomendada para reduzir o risco de lesão do ducto biliar (Flum 2003, Buddinhg 2011). No entanto, essa imagem radiológica da árvore biliar é usada apenas seletivamente, pois o processo é demorado, há exposição à radiação e são necessários equipamentos e mão de obra adicionais para o procedimento. Portanto, ainda falta um consenso mundial sobre a implementação da colangiografia intraoperatória (Ford 2012).

A imagem de fluorescência de infravermelho próximo (NIRF) após a injeção intravenosa de indocianina verde (ICG) é uma nova técnica promissora para facilitar o reconhecimento intraoperatório da anatomia biliar. Pode ajudar a melhorar o resultado da colecistectomia laparoscópica (Buddingh 2011, Agarwal 2009). A ICG é eliminada rápida e exclusivamente pelo fígado após administração intravenosa. Não é necessário suporte radiológico nem intervenção adicional, como a abertura da árvore biliar. A técnica de laparoscopia NIRF usando ICG foi avaliada em vários modelos animais (Figueiredo 2010, Figueiredo 2011, Tagaya 2010, Matsui 2010) e em colecistectomia laparoscópica aberta, laparoscópica e de incisão única (Tagaya 2010, Ishazawa 2010, Ishazawa 2011 Aoki 2010) . Resultados promissores foram apresentados para a identificação intraoperatória bem-sucedida do ducto biliar comum e do ducto cístico, em comparação com a imagem laparoscópica convencional. Outro estudo clínico mostrou que a técnica NIRFC fornece identificação significativamente mais precoce dos ductos biliares extra-hepáticos durante a fase de dissecção do CVS: até 10 minutos antes da identificação do ducto cístico e do ducto biliar comum pode ser obtida (Schols 2012). Imagens simultâneas em tempo real das artérias hepáticas e císticas também podem ser obtidas (Ashitate 2011, Mitsuhashi 2008, Schols 2013).

Apesar dos resultados encorajadores desses estudos de viabilidade (pré)clínica, ainda falta uma ampla aceitação clínica do uso rotineiro da laparoscopia de fluorescência ICG devido à ausência de dados clínicos confiáveis. Portanto, um estudo clínico randomizado multicêntrico é desejável para avaliar o potencial valor agregado da técnica de imagem de fluorescência durante a colecistectomia laparoscópica, a fim de realizar um procedimento mais seguro, levando à redução das lesões vasculares e das vias biliares. Este estudo irá comparar a colecistectomia laparoscópica assistida por NIRF com a colecistectomia laparoscópica convencional.

O principal objetivo deste estudo é avaliar se o estabelecimento precoce da Visão Crítica de Segurança pode ser obtido usando a técnica de laparoscopia NIRF durante a colecistectomia laparoscópica. Isso encurtará o tempo de operação e, assim, reduzirá o custo do procedimento.

Desenho do estudo: Ensaio controlado randomizado multicêntrico. 308 pacientes serão incluídos para randomização. Todos os pacientes (idade > 18 anos) agendados para uma colecistectomia laparoscópica eletiva e que atendam aos critérios de inclusão serão adequados para inclusão. Os pacientes serão incluídos em pelo menos 3 hospitais na Holanda: Maastricht University Medical Center+; Centro Médico da Universidade de Leiden; Hospital Catharina.

Tratamento dos sujeitos: Todas as operações serão realizadas por um residente cirúrgico, auxiliado por um cirurgião ou residente cirúrgico com histórico de pelo menos 50 colecistectomias laparoscópicas, ou será realizado por um cirurgião ou residente cirúrgico com histórico próprio. No grupo CLC, a colecistectomia laparoscópica convencional será realizada usando sistemas de imagem laparoscópica convencionais. No grupo NIRF-LC, usando sistemas de imagem de fluorescência laparoscópica, a técnica de colangiografia de fluorescência de infravermelho próximo será realizada para auxiliar durante a colecistectomia laparoscópica. Para obter imagens de fluorescência do trato biliar, um agente de contraste deve ser administrado. Logo após a indução da anestesia, o corante fluorescente verde indocianina (ICG) será administrado para visualização intraoperatória dos ductos biliares extra-hepáticos com o laparoscópio de fluorescência NIR. Há muitos anos, o ICG foi aprovado para uso diagnóstico comercial e clínico pelo FDA.

Randomização: Após a inclusão no estudo (ou seja, após a obtenção do consentimento informado por escrito), os pacientes serão randomizados para o grupo NIRF-LC ou CLC. A randomização será realizada centralmente. A alocação do tratamento computadorizado será realizada no dia da cirurgia. Não haverá cegamento de pacientes ou cirurgiões. Fator de estratificação será realizado por centro participante. O nível de experiência da equipe cirúrgica será registrado, mas não haverá estratificação para este fator, pois devido ao grande volume de pacientes e mesmo distribuição do nível de habilidade em ambos os braços de randomização no esperado. A experiência é definida na realização de colecistectomia laparoscópica como primeiro cirurgião.

Procedimentos do estudo: O procedimento de colecistectomia laparoscópica em si não será realizado de forma diferente do usual. Em seguida, não haverá nenhuma radiação envolvida para o paciente. Também não há investigações psicológicas ou psiquiátricas envolvidas. Os pacientes não são solicitados a realizar testes adicionais após o procedimento cirúrgico, também não são solicitados a preencher nenhum questionário.

Os seguintes procedimentos serão realizados durante este estudo:

• Pré-operatório (grupo NIRF-LC): Logo após a indução da anestesia, 1ml (2,5mg/ml) de verde de indocianina será administrado via injeção intravenosa, pelo cirurgião ou estagiário cirúrgico (sob supervisão do cirurgião e do anestesiologista).
• Intraoperatório (grupo CLC e NIRF-LC): No intraoperatório o pesquisador PhD / pesquisador local (a ser nomeado em cada centro participante) sistematicamente se a localização do ducto biliar comum, ducto cístico e artéria cística pode ser identificada em pontos de tempo definidos, por tanto o modo de câmera convencional (grupo CLC) quanto o modo de câmera de fluorescência (grupo NIRF-LC). Também o estabelecimento de CVS é ​​registrado. Para acordo sobre a identificação das estruturas acima mencionadas, o cirurgião responsável é consultado. Uma estrutura é classificada como 'identificada' se sua localização for confirmada com grande certeza pelo cirurgião experiente. No caso do ducto biliar comum, isso não significa explicitamente que ele foi exposto cirurgicamente, pois isso é contraditório à técnica CVS. De acordo com os cuidados regulares, todos os procedimentos cirúrgicos laparoscópicos serão gravados digitalmente.
• Análise de vídeo qualitativa pós-operatória (grupo CLC e NIRF-LC)

Realizado por um painel de especialistas de 3 cirurgiões:

• O CVS está realmente estabelecido? (e: a que horas o CVS é ​​estabelecido?)
• Tempo até a identificação do ducto cístico e tempo até a identificação da transição do ducto cístico na vesícula durante a dissecção do BVC;
• Tempo até a identificação da artéria cística e tempo até a identificação da transição da artéria cística na vesícula durante a dissecção do BVC; Análise quantitativa pós-operatória de imagens de fluorescência (grupo NIRF-LC): Para avaliação objetiva do grau de iluminação de fluorescência nos ductos biliares extra-hepáticos e na artéria, será utilizado o OsiriX 5.5.1 Imaging Software. As imagens de fluorescência serão analisadas pela determinação da relação alvo-fundo (TBR). TBR é definido como a intensidade média de fluorescência (FI) de duas regiões pontuais de interesse (ROIs) no alvo (ou seja, CBD, CD ou CA) menos a intensidade de fluorescência média de dois ROIs de fundo (BG) no hilo do fígado, dividido pela intensidade de fluorescência média dos dois ROIs de fundo no hilo do fígado; na fórmula: TBR = (FI do alvo - FI do BG) / FI do BG.

Registro pós-operatório de endpoints secundários (grupo CLC e NIRF-LC). O pesquisador documentará os seguintes desfechos secundários restantes: vazamento intraoperatório de bile da vesícula biliar ou ducto cístico; Lesão do ducto biliar; Tempo de internação pós-operatório; Complicações devido ao agente de contraste injetado por via intravenosa; Conversão para colecistectomia aberta; Complicações pós-operatórias (até 90 dias após a cirurgia) Após 90 dias o paciente será contatado por telefone para registrar as complicações ocorridas após as consultas de rotina.

Será calculada a minimização do custo-efetividade do procedimento, limitada ao período per-operatório. A redução observada no tempo até CVS, calculado em custo por minuto de uso do bloco operatório, será ponderada com o custo extra do uso do equipamento e do corante fluorescente.

Análise pós-operatória das medidas de tempo (grupo CLC e NIRF-LC) Com relação aos desfechos primários e secundários, será aplicada uma análise de regressão linear para determinação de possíveis diferenças significativas entre as medidas de tempo desde "primeira olhada no hilo hepático" até "estabelecimento de CVS " / "identificação da transição CD na vesícula biliar" / "identificação da transição CA na vesícula biliar"; com isso, comparando imagens laparoscópicas de fluorescência com imagens laparoscópicas convencionais. No caso de valores faltantes (o que pode ocorrer com a análise do painel de especialistas, quando o painel conclui que realmente não foi obtido nenhum CVS ou a transição das estruturas mencionadas na vesícula biliar não foi devidamente identificada) será utilizada uma análise de regressão de Cox.