FALCON: un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico

La colecistectomía laparoscópica (CL) es uno de los procedimientos laparoscópicos más comúnmente realizados en cirugía gastrointestinal. La lesión de la vía biliar durante este procedimiento es rara pero constituye una complicación grave (0,3-0,7%) (Flum 2003, Fletcher 1999, Nuzzo 2005 y Waage 2005). La identificación errónea de la anatomía del conducto biliar extrahepático durante la colecistectomía laparoscópica es la principal causa de lesión del conducto biliar (Way 2006).

La técnica Critical View of Safety (CVS), que fue descrita por primera vez por Strasberg en 1995 (Strasberg 2003) y recomendada por las Guías holandesas y mejores prácticas para la colecistectomía laparoscópica (Lange 2006), se introdujo para reducir el riesgo de lesión de las vías biliares. Para establecer CVS, se deben crear dos ventanas: una ventana entre la arteria cística, el conducto cístico y la vesícula biliar, otra ventana entre la arteria cística, la vesícula biliar y el hígado. La técnica CVS está especialmente dirigida a movilizar el cuello de la vesícula biliar desde el hígado, con el fin de obtener una identificación circunferencial de la transición del conducto cístico a la vesícula biliar.

Se ha recomendado la colangiografía intraoperatoria para reducir el riesgo de lesión del conducto biliar (Flum 2003, Buddinhg 2011). Sin embargo, esta imagen radiológica del árbol biliar solo se usa de forma selectiva, ya que el proceso lleva tiempo, hay exposición a la radiación y se requiere equipo y mano de obra adicionales para el procedimiento. Por lo tanto, todavía falta un consenso mundial acerca de la implementación de la colangiografía intraoperatoria (Ford 2012).

Las imágenes de fluorescencia de infrarrojo cercano (NIRF) después de la inyección intravenosa de verde de indocianina (ICG) son una nueva técnica prometedora para facilitar el reconocimiento intraoperatorio de la anatomía biliar. Puede ayudar a mejorar el resultado de la colecistectomía laparoscópica (Buddingh 2011, Agarwal 2009). El ICG se elimina rápida y exclusivamente por el hígado después de la administración intravenosa. No se requiere soporte radiológico ni intervención adicional, como la apertura del árbol biliar. La técnica de laparoscopia NIRF con ICG se ha evaluado en varios modelos animales (Figueiredo 2010, Figueiredo 2011, Tagaya 2010, Matsui 2010) y en colecistectomía abierta, laparoscópica y laparoscópica de incisión única (Tagaya 2010, Ishazawa 2010, Ishazawa 2011 Aoki 2010) . Se presentaron resultados prometedores para la identificación intraoperatoria exitosa del conducto biliar común y el conducto cístico, en comparación con las imágenes laparoscópicas convencionales. Otro estudio clínico mostró que la técnica NIRFC proporciona una identificación significativamente más temprana de los conductos biliares extrahepáticos durante la fase de disección del CVS: se podría obtener una identificación del conducto cístico y del colédoco hasta 10 minutos antes (Schols 2012). También se pueden obtener imágenes simultáneas en tiempo real de las arterias hepática y quística (Ashitate 2011, Mitsuhashi 2008, Schols 2013).

A pesar de los resultados alentadores de estos estudios de viabilidad (pre)clínica, todavía falta una amplia aceptación clínica del uso rutinario de la laparoscopia de fluorescencia ICG debido a la ausencia de datos clínicos fiables. Por lo tanto, es deseable un estudio clínico aleatorizado multicéntrico para evaluar el valor agregado potencial de la técnica de imágenes de fluorescencia durante la colecistectomía laparoscópica para realizar un procedimiento más seguro que conduzca a una reducción de las lesiones vasculares y de las vías biliares. Este estudio comparará la colecistectomía laparoscópica asistida por NIRF con la colecistectomía laparoscópica convencional.

El objetivo principal de este estudio es evaluar si se puede obtener un establecimiento más temprano de la Visión Crítica de Seguridad utilizando la técnica de laparoscopia NIRF durante la colecistectomía laparoscópica. Esto acortará el tiempo de operación y, por lo tanto, reducirá el costo del procedimiento.

Diseño del estudio: ensayo controlado aleatorizado multicéntrico. Se incluirán 308 pacientes para la aleatorización. Todos los pacientes (mayores de 18 años) programados para una colecistectomía laparoscópica electiva y que cumplan con los criterios de inclusión serán aptos para la inclusión. Se incluirán pacientes en al menos 3 hospitales en los Países Bajos: Centro Médico de la Universidad de Maastricht+; Centro Médico de la Universidad de Leiden; Hospital Catalina.

Tratamiento de los sujetos: Todas las operaciones serán realizadas por un residente de cirugía, asistido por un cirujano o residente de cirugía con un historial de al menos 50 colecistectomías laparoscópicas, o serán realizadas por un cirujano o residente de cirugía con ese historial. En el grupo CLC, la colecistectomía laparoscópica convencional se realizará utilizando sistemas de imagen laparoscópicos convencionales. En el grupo NIRF-LC, se llevará a cabo el uso de sistemas laparoscópicos de imágenes por fluorescencia con la técnica de colangiografía por fluorescencia infrarroja cercana para ayudar durante la colecistectomía laparoscópica. Para obtener imágenes de fluorescencia del tracto biliar, se debe administrar un agente de contraste. Inmediatamente después de la inducción de la anestesia, se administrará el tinte fluorescente, verde de indocianina (ICG), para la visualización intraoperatoria de los conductos biliares extrahepáticos con el laparoscopio de fluorescencia NIR. Desde hace muchos años, ICG ha sido aprobado para uso diagnóstico clínico y comercial por la FDA.

Aleatorización: después de la inclusión en el estudio (es decir, después de obtener el consentimiento informado por escrito), los pacientes serán asignados al azar al grupo NIRF-LC o CLC. La aleatorización se realizará de forma centralizada. La asignación de tratamiento computarizado se realizará el día de la cirugía. No habrá cegamiento de pacientes o cirujanos. Se realizará un factor de estratificación para el centro participante. Se registrará el nivel de experiencia del equipo quirúrgico, pero no se realizará una estratificación para este factor, ya que debido al gran volumen de pacientes un distribución del nivel de habilidad en ambos brazos de aleatorización en la esperada. Se define experiencia en la realización de colecistectomía laparoscópica como primer cirujano.

Procedimientos del estudio: el procedimiento de colecistectomía laparoscópica en sí no se realizará de manera diferente a lo habitual. A continuación, no habrá ninguna radiación involucrada para el paciente. Tampoco se realizan investigaciones psicológicas o psiquiátricas. A los pacientes no se les pide que se sometan a pruebas adicionales después del procedimiento quirúrgico, tampoco se les pide que completen ningún cuestionario.

Los siguientes procedimientos se llevarán a cabo durante este estudio:

• Preoperatorio (grupo NIRF-LC): Directamente después de la inducción de la anestesia, el cirujano o el cirujano en formación (bajo la supervisión del cirujano y el anestesiólogo) administrarán 1 ml (2,5 mg/ml) de verde de indocianina mediante inyección intravenosa.
• Intraoperatorio (grupo CLC y NIRF-LC): Intraoperatoriamente, el investigador de doctorado/investigador local (a designar en cada centro participante) sistemáticamente si la localización del colédoco, el conducto cístico y la arteria cística se puede identificar en puntos de tiempo establecidos, mediante tanto el modo de cámara convencional (grupo CLC) como el modo de cámara de fluorescencia (grupo NIRF-LC). También se registra el establecimiento de CVS. Para acuerdo sobre la identificación de las estructuras antes mencionadas se consulta al cirujano tratante. Una estructura se califica como 'identificada' si su localización es confirmada con gran certeza por un cirujano experimentado. En el caso del conducto biliar común, esto no significa explícitamente que haya sido expuesto quirúrgicamente, ya que esto es contradictorio con la técnica CVS. De acuerdo con la atención regular, todos los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos se registrarán digitalmente.
• Videoanálisis cualitativo postoperatorio (grupo CLC y NIRF-LC)

Realizado por un panel de expertos de 3 cirujanos:

• ¿Está CVS realmente establecido? (y: ¿a qué hora se establece CVS?)
• Tiempo hasta la identificación del conducto cístico y tiempo hasta la identificación de la transición del conducto cístico en la vesícula biliar durante la disección de CVS;
• Tiempo hasta la identificación de la arteria cística y tiempo hasta la identificación de la transición de la arteria cística en la vesícula biliar durante la disección de CVS; Análisis de imagen de fluorescencia cuantitativa posoperatoria (grupo NIRF-LC): para la evaluación objetiva del grado de iluminación de fluorescencia en los conductos biliares y la arteria extrahepáticos, se utilizará el software de imágenes OsiriX 5.5.1. Las imágenes de fluorescencia se analizarán determinando la relación objetivo-fondo (TBR). TBR se define como la intensidad de fluorescencia media (FI) de dos puntos de regiones de interés (ROI) en el objetivo (es decir, CBD, CD o CA) menos la intensidad de fluorescencia media de dos ROI de fondo (BG) en el hilio hepático, dividida por la intensidad de fluorescencia media de las dos ROI de fondo en el hilio hepático; en fórmula: TBR = (FI del objetivo - FI de BG) / FI de BG.

Registro postoperatorio de puntos finales secundarios (grupo CLC y NIRF-LC). El investigador documentará los siguientes criterios de valoración secundarios restantes: Fuga de bilis intraoperatoria desde la vesícula biliar o el conducto cístico; Lesión del conducto biliar; Duración de la estancia hospitalaria postoperatoria; Complicaciones debidas al agente de contraste inyectado por vía intravenosa; Conversión a colecistectomía abierta; Complicaciones postoperatorias (hasta 90 días después de la cirugía) A partir de los 90 días se contactará telefónicamente con el paciente para registrar cualquier complicación ocurrida luego de las visitas de rutina.

Se calculará la minimización de la rentabilidad del procedimiento, limitada al período peroperatorio. La reducción observada en el tiempo hasta CVS, calculada en costo por minuto de uso de la sala de operaciones, se sopesará con el costo adicional del uso del equipo y el tinte fluorescente.

Análisis posoperatorio de las mediciones de tiempo (grupo CLC y NIRF-LC) Con respecto a los criterios de valoración primarios y secundarios, se aplicará un análisis de regresión lineal para determinar las posibles diferencias significativas entre las mediciones de tiempo desde "primer vistazo al hilio hepático" hasta "establecimiento de CVS". " / "identificación de transición CD en vesícula biliar" / "identificación de transición CA en vesícula biliar"; con lo cual se comparan las imágenes laparoscópicas de fluorescencia con las imágenes laparoscópicas convencionales. En caso de valores faltantes (lo que puede ocurrir con el análisis del panel de expertos, cuando el panel concluye que en realidad no se obtuvo CVS o que la transición de las estructuras mencionadas en la vesícula biliar no se identificó correctamente) se utilizará un análisis de regresión de Cox.