FALCON: Multicentrická randomizovaná kontrolovaná zkouška

Laparoskopická cholecystektomie (LC) je jedním z nejčastěji prováděných laparoskopických výkonů v gastrointestinální chirurgii. Poranění žlučovodů během tohoto výkonu je vzácné, ale představuje závažnou komplikaci (0,3-0,7 %) (Flum 2003, Fletcher 1999, Nuzzo 2005 a Waage 2005). Chybná identifikace anatomie extrahepatálního žlučovodu při laparoskopické cholecystektomii je hlavní příčinou poranění žlučovodu (Way 2006).

Technika Critical View of Safety (CVS), která byla poprvé popsána Strasbergem v roce 1995 (Strasberg 2003) a doporučena nizozemskými směrnicemi a doporučenými postupy pro laparoskopickou cholecystektomii (Lange 2006), byla zavedena pro snížení rizika poranění žlučovodů. Pro stanovení CVS je třeba vytvořit dvě okna: jedno okno mezi cystickou artérií, cystickým kanálkem a žlučníkem, další okno mezi cystickou artérií, žlučníkem a játry. Technika CVS je zaměřena zejména na mobilizaci krčku žlučníku z jater, aby se získala obvodová identifikace přechodu cystického vývodu do žlučníku.

Intraoperační cholangiografie byla doporučena ke snížení rizika poranění žlučovodů (Flum 2003, Buddinhg 2011). Toto radiologické zobrazení žlučového stromu se však používá pouze selektivně, protože proces vyžaduje čas, je spojena s radiační expozicí a pro tento postup je vyžadováno další vybavení a pracovní síla. Celosvětový konsenzus o zavedení intraoperační cholangiografie proto stále chybí (Ford 2012).

Zobrazování blízké infračervené fluorescence (NIRF) po intravenózní injekci indocyaninové zeleně (ICG) je slibnou novou technikou pro snadnější intraoperační rozpoznání anatomie žlučových cest. Může pomoci zlepšit výsledek laparoskopické cholecystektomie (Buddingh 2011, Agarwal 2009). ICG je po intravenózním podání rychle a výhradně vylučováno játry. Není nutná radiologická podpora ani další zásah, jako je otevření žlučového stromu. Technika NIRF laparoskopie s použitím ICG byla hodnocena na různých zvířecích modelech (Figueiredo 2010, Figueiredo 2011, Tagaya 2010, Matsui 2010) a v otevřené, laparoskopické a laparoskopické cholecystektomii s jedním řezem, A1oki)201hazawaya201Isawaaya . Slibné výsledky byly prezentovány pro úspěšnou intraoperační identifikaci společného žlučovodu a cystického vývodu ve srovnání s konvenčním laparoskopickým zobrazením. Jiná klinická studie ukázala, že technika NIRFC poskytuje významně časnější identifikaci extrahepatálních žlučovodů během fáze disekce CVS: bylo možné získat až o 10 minut dřívější identifikaci cystického kanálu a společného žlučovodu (Schols 2012). Lze také získat simultánní zobrazení jaterních a cystických tepen v reálném čase (Ashitate 2011, Mitsuhashi 2008, Schols 2013).

Navzdory povzbudivým výsledkům z těchto (pre)klinických studií proveditelnosti stále chybí široké klinické přijetí rutinního používání fluorescenční laparoskopie ICG kvůli absenci spolehlivých klinických údajů. Proto je žádoucí multicentrická randomizovaná klinická studie k posouzení potenciální přidané hodnoty fluorescenční zobrazovací techniky během laparoskopické cholecystektomie s cílem provést bezpečnější výkon vedoucí ke snížení poranění cév a žlučovodů. Tato studie bude porovnávat NIRF asistovanou laparoskopickou cholecystektomii s konvenční laparoskopickou cholecystektomií.

Hlavním cílem této studie je vyhodnotit, zda lze pomocí techniky NIRF laparoskopie během laparoskopické cholecystektomie dosáhnout dřívějšího stanovení kritického pohledu na bezpečnost. Tím se zkrátí doba operace, a tím se sníží náklady na proceduru.

Design studie: Multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie. Do randomizace bude zařazeno 308 pacientů. Pro zařazení budou vhodní všichni pacienti (ve věku >18 let), u kterých byla plánována elektivní laparoskopická cholecystektomie a kteří splňují kritéria pro zařazení. Pacienti budou zahrnuti v nejméně 3 nemocnicích v Nizozemsku: Maastricht University Medical Center+; Leiden University Medical Center; Catharina nemocnice.

Ošetření subjektů: Všechny operace bude provádět rezident chirurgického oddělení, kterému bude asistovat chirurg nebo rezident chirurgického oddělení se záznamem alespoň 50 laparoskopických cholecystektomií, nebo je provede chirurg nebo rezident chirurga s tímto záznamem sám. Ve skupině CLC bude konvenční laparoskopická cholecystektomie provedena pomocí konvenčních laparoskopických zobrazovacích systémů. Ve skupině NIRF-LC bude pomocí laparoskopických fluorescenčních zobrazovacích systémů prováděna technika blízké infračervené fluorescenční cholangiografie jako pomoc při laparoskopické cholecystektomii. K získání fluorescenčního zobrazení žlučových cest je třeba podat kontrastní látku. Bezprostředně po navození anestezie bude aplikováno fluorescenční barvivo indocyaninová zeleň (ICG) pro intraoperační vizualizaci extrahepatálních žlučovodů NIR fluorescenčním laparoskopem. Po mnoho let je ICG schválen pro komerční a klinické diagnostické použití FDA.

Randomizace: Po zařazení do studie (tj. po získání písemného informovaného souhlasu) budou pacienti randomizováni do skupiny NIRF-LC nebo CLC. Randomizace bude provedena centrálně. Počítačová alokace ošetření bude provedena v den operace. Nedojde k oslepení pacientů ani chirurgů. Pro zúčastněné centrum bude proveden stratifikační faktor. Bude zaznamenávána úroveň zkušeností chirurgického týmu, ale pro tento faktor nebude probíhat stratifikace, protože vzhledem k velkému objemu pacientů je očekává se rozložení úrovně dovedností v obou ramenech randomizace. Zkušenosti jsou definovány při provádění laparoskopické cholecystektomie jako prvního chirurga.

Studijní postupy: Samotný výkon laparoskopické cholecystektomie nebude prováděn jinak než obvykle. Dále nebude pro pacienta spojeno žádné záření. Nezahrnuje ani žádné psychologické nebo psychiatrické vyšetřování. Pacienti nejsou po chirurgickém zákroku žádáni o další testování, není po nich požadováno ani vyplnění žádného dotazníku.

Během této studie budou provedeny následující postupy:

• Předoperačně (skupina NIRF-LC): Ihned po navození anestezie bude chirurgem nebo chirurgem (pod dohledem chirurga a anesteziologa) podán intravenózní injekcí 1 ml (2,5 mg/ml) indocyaninové zeleně.
• Intraoperační (skupina CLC a NIRF-LC): V průběhu operace doktorand / místní výzkumník (bude jmenován v každém zúčastněném centru) systematicky, zda lokalizaci společného žlučovodu, cystického kanálu a cystické arterie lze identifikovat ve stanovených časových bodech. jak konvenční režim kamery (skupina CLC), tak režim fluorescenční kamery (skupina NIRF-LC). Registrováno je také založení CVS. K dohodě o identifikaci výše uvedených struktur je konzultován ošetřující chirurg. Struktura je hodnocena jako „identifikovaná“, pokud je její lokalizace potvrzena s velkou jistotou zkušeným chirurgem. V případě společného žlučovodu to výslovně neznamená, že byl chirurgicky obnažen, protože to je v rozporu s technikou CVS. V souladu s pravidelnou péčí budou všechny laparoskopické operační výkony digitálně zaznamenávány.
• Pooperační kvalitativní videoanalýza (skupina CLC a NIRF-LC)

Provádí expertní panel 3 chirurgů:

• Je CVS skutečně zavedeno? (a: v jaké době je CVS založeno?)
• Doba do identifikace cystického duktu a doba do identifikace přechodu cystického duktu ve žlučníku během disekce CVS;
• Doba do identifikace cystické arterie a doba do identifikace přechodu cystické arterie ve žlučníku během disekce CVS; Pooperační kvantitativní fluorescenční obrazová analýza (skupina NIRF-LC): Pro objektivní posouzení stupně fluorescenčního osvětlení v extrahepatálních žlučovodech a tepně bude použit OsiriX 5.5.1 Imaging Software. Fluorescenční obrazy budou analyzovány stanovením poměru cíle k pozadí (TBR). TBR je definována jako průměrná intenzita fluorescence (FI) dvou bodových oblastí zájmu (ROI) v cíli (tj. CBD, CD nebo CA) mínus průměrná intenzita fluorescence dvou oblastí zájmu na pozadí (BG) v jaterním hilu, dělená průměrnou intenzitou fluorescence dvou oblastí zájmu na pozadí v jaterním hilu; ve vzorci: TBR = (FI cíle - FI BG) / FI BG.

Pooperační registrace sekundárních cílových bodů (skupina CLC a NIRF-LC). Výzkumník zdokumentuje následující zbývající sekundární koncové body: Intraoperační únik žluči ze žlučníku nebo cystického vývodu; Poranění žlučovodů; Pooperační délka hospitalizace; Komplikace způsobené intravenózně injikovanou kontrastní látkou; Konverze na otevřenou cholecystektomii; Pooperační komplikace (do 90 dnů po operaci) Po 90 dnech bude pacient telefonicky kontaktován, aby zaregistroval případné komplikace, které nastaly po rutinních návštěvách.

Bude vypočítána minimalizace nákladové efektivity zákroku, omezená na jedno operační období. Pozorované zkrácení doby do CVS, vypočtené jako náklady na minutu použití operačního systému, bude porovnáno s dodatečnými náklady na použití zařízení a fluorescenčního barviva.

Pooperační analýza měření času (skupina CLC a NIRF-LC) Pokud jde o primární a sekundární koncové body, bude použita lineární regresní analýza pro stanovení možných významných rozdílů mezi měřeními času od „prvního pohledu na jaterní hilum“ po „stanovení CVS " / "identifikace přechodového CD ve žlučníku" / "identifikace přechodového CA ve žlučníku"; tím srovnání fluorescenčního laparoskopického zobrazení s konvenčním laparoskopickým zobrazením. V případě chybějících hodnot (což může nastat při analýze expertního panelu, kdy panel dojde k závěru, že ve skutečnosti nebylo získáno CVS nebo nebyl správně identifikován přechod zmíněných struktur ve žlučníku) bude použita Coxova regresní analýza.