FALCON: 多施設無作為対照試験

腹腔鏡下胆嚢摘出術 (LC) は、胃腸手術で最も一般的に行われる腹腔鏡手術の 1 つです。 この処置中の胆管損傷はまれですが、重大な合併症を引き起こします (0.3 ～ 0.7%) (Flum 2003、Fletcher 1999、Nuzzo 2005、および Waage 2005)。 腹腔鏡下胆嚢摘出術中の肝外胆管解剖の誤認は、胆管損傷の主な原因です (Way 2006)。

Critical View of Safety (CVS) 技術は、1995 年に Strasberg によって最初に説明され (Strasberg 2003)、腹腔鏡下胆嚢摘出術のオランダのガイドラインとベスト プラクティス (Lange 2006) によって推奨され、胆管損傷のリスクを軽減するために導入されました。 CVS を確立するには、2 つのウィンドウを作成する必要があります。1 つは嚢胞動脈、胆嚢管、胆嚢の間のウィンドウ、もう 1 つは嚢胞動脈、胆嚢、肝臓の間のウィンドウです。 CVS 技術は、胆嚢管の胆嚢への移行の周方向の識別を得るために、肝臓から胆嚢頸部を動員することを特に目的としています。

術中の胆管造影は、胆管損傷のリスクを軽減するために推奨されています (Flum 2003, Buddinhg 2011)。 ただし、この胆道樹の放射線画像は選択的にのみ使用されます。プロセスには時間がかかり、放射線被曝が含まれ、手順のための追加の機器と人員が必要になるためです。 したがって、術中胆管造影の実施に関する世界的なコンセンサスはまだ不足しています (Ford 2012)。

インドシアニン グリーン (ICG) の静脈内注射後の近赤外蛍光 (NIRF) イメージングは​​、胆道解剖学の術中認識を容易にする有望な新しい技術です。 腹腔鏡下胆嚢摘出術の結果を改善するのに役立つ可能性があります (Buddingh 2011, Agarwal 2009)。 ICG は、静脈内投与後、肝臓によって迅速かつ排他的に除去されます。 胆道樹を開くなどの放射線治療や追加の介入は必要ありません。 ICG を使用した NIRF 腹腔鏡検査法は、さまざまな動物モデル (Figueiredo 2010、Figueiredo 2011、Tagaya 2010、Matsui 2010) および開腹、腹腔鏡、および単一切開の腹腔鏡下胆嚢摘出術 (Tagaya 2010、Ishazawa 2010、Ishazawa 2011 Aoki 2010) で評価されています。 . 従来の腹腔鏡画像法と比較して、総胆管と胆嚢管の術中識別に成功したという有望な結果が提示されました。 別の臨床研究では、NIRFC 技術が CVS 解剖段階で肝外胆管の有意な早期識別を提供することが示されました。胆嚢管と総胆管の最大 10 分前の識別が得られる可能性があります (Schols 2012)。 肝動脈と嚢胞動脈のリアルタイム同時画像化も可能です (Ashitate 2011, Mitsuhashi 2008, Schols 2013)。

これらの (前) 臨床実現可能性研究からの有望な結果にもかかわらず、信頼できる臨床データがないため、ICG 蛍光腹腔鏡検査の日常的な使用に対する幅広い臨床的受け入れはまだ不足しています。 したがって、多施設無作為化臨床試験は、血管および胆管損傷の減少につながるより安全な手順を実行するために、腹腔鏡下胆嚢摘出術中の蛍光イメージング技術の潜在的な付加価値を評価することが望ましいです。 この研究では、NIRF 支援腹腔鏡下胆嚢摘出術と従来の腹腔鏡下胆嚢摘出術を比較します。

この研究の主な目的は、腹腔鏡下胆嚢摘出術中にNIRF腹腔鏡検査技術を使用して、安全性の批判的見解の早期確立が得られるかどうかを評価することです。 これにより、手術時間が短縮され、それによって手続きの費用が削減されます。

研究デザイン：多施設ランダム化比較試験。 無作為化には308人の患者が含まれます。 待機的腹腔鏡下胆嚢摘出術が予定され、選択基準を満たすすべての患者（18歳以上）は、選択に適しています。 患者は、オランダの少なくとも 3 つの病院に含まれます。マーストリヒト大学医療センター +。ライデン大学医療センター;カタリナ病院。

被験者の治療: すべての手術は、少なくとも 50 件の腹腔鏡下胆嚢摘出術の実績を持つ外科医または外科レジデントの支援を受けて、外科レジデントによって実行されるか、またはその実績を持つ外科医または外科レジデント自身によって実行されます。 CLC グループでは、従来の腹腔鏡画像システムを使用して、従来の腹腔鏡下胆嚢摘出術が行われます。 NIRF-LCグループでは、腹腔鏡下胆嚢摘出術の補助として、腹腔鏡下蛍光イメージングシステムを用いた近赤外蛍光胆道造影法を実施します。 胆道の蛍光画像を取得するには、造影剤を投与する必要があります。 麻酔の導入直後に、蛍光染料、インドシアニン グリーン (ICG) を投与して、NIR 蛍光腹腔鏡を使用した肝外胆管の術中可視化を行います。 長年にわたり、ICG は FDA によって商業的および臨床診断用として承認されてきました。

無作為化: 研究に含めた後 (つまり、書面によるインフォームド コンセントが得られた後)、患者は NIRF-LC または CLC グループに無作為化されます。 ランダム化は中央で実行されます。 手術当日はコンピュータによる治療割付が行われます。 患者または外科医の盲検化はありません。参加センターに対して層別化係数が実行されます。手術チームの経験レベルが記録されますが、患者数が多いため、この係数の層別化は行われません。予想される両方のランダム化アームでのスキルレベルの分布。 経験は、最初の外科医として腹腔鏡下胆嚢摘出術を行う際に定義されます。

研究手順: 腹腔鏡下胆嚢摘出術自体は、通常とは異なる方法で行われません。 次に、患者に関連する放射線はありません。 心理学的または精神医学的調査も含まれていません。 患者は、外科的処置後に追加の検査を受けることは求められません。また、アンケートに回答することも求められません。

この研究では、次の手順が実行されます。

• 術前 (NIRF-LC グループ): 麻酔導入直後に 1ml (2.5mg/ml) のインドシアニン グリーンを、外科医または外科研修生 (外科医および麻酔科医の監督下) が静脈内注射で投与します。
• 術中 (CLC および NIRF-LC グループ): 術中、総胆管、胆嚢管、および嚢胞動脈の局在を設定された時点で特定できるかどうか、博士号研究者/ローカル研究者 (各参加センターで任命される) が体系的に従来のカメラ モード (CLC グループ) と蛍光カメラ モード (NIRF-LC グループ) の両方。 CVSの設立も登録されています。 前述の構造の同定に関する合意については、主治医に相談する。 経験豊富な外科医によってその局在が確実に確認された場合、その構造は「識別された」と評価されます。 総胆管の場合、これは CVS 法と矛盾するため、外科的に露出したことを明確に意味するものではありません。 定期的なケアに従って、すべての腹腔鏡手術はデジタルで記録されます。
• 術後定性的ビデオ分析 (CLC および NIRF-LC グループ)

3 人の外科医からなる専門家パネルによって実施されます。

• CVSは実際に確立されていますか？ (そして: CVS はいつ確立されますか?)
• 胆嚢管の同定までの時間、およびCVSの解剖中の胆嚢内の胆嚢管の移行の同定までの時間;
• 胆嚢動脈の同定までの時間、およびCVSの解剖中の胆嚢内の嚢胞動脈の移行の同定までの時間。術後の定量的蛍光画像解析 (NIRF-LC グループ): 肝外胆管および動脈の蛍光照明の程度を客観的に評価するために、OsiriX 5.5.1 Imaging Software を使用します。 蛍光画像は、ターゲット対バック グラウンド比 (TBR) を決定することによって分析されます。 TBR は、ターゲット (すなわち CBD、CD、または CA) から、肝門部の 2 つのバックグラウンド (BG) ROI の平均蛍光強度を引いたものを、肝門部の 2 つのバックグラウンド ROI の平均蛍光強度で割ったもの。式: TBR = (ターゲットの FI - BG の FI) / BG の FI。

二次エンドポイントの術後登録 (CLC および NIRF-LC グループ)。 研究者は、次の残りの副次評価項目を文書化します。術中の胆嚢または胆嚢管からの胆汁漏出。胆管損傷;術後の入院期間;静脈内に注入された造影剤による合併症;開腹胆嚢摘出術への転換;術後合併症（手術後90日まで） 90日後、患者は電話で連絡を受け、通常の訪問後に発生した合併症を登録します。

手術ごとの期間に限定して、手順の費用対効果の最小化が計算されます。 オペレーティング スイートの 1 分あたりの使用コストで計算された CVS までの観察された時間の短縮は、機器と蛍光色素の使用の追加コストと比較検討されます。

時間測定値の術後分析 (CLC および NIRF-LC グループ) " / "胆嚢の移行 CD の識別" / "胆嚢の移行 CA の識別";それにより、蛍光腹腔鏡画像と従来の腹腔鏡画像を比較します。 値が欠落している場合（エキスパートパネル分析で発生する可能性があり、実際にはCVSが得られなかった、または胆嚢内の言及された構造の遷移が適切に特定されていないとパネルが結論付けた場合）、Cox回帰分析が使用されます.