FALCON: wieloośrodkowa, randomizowana, kontrolowana próba

Cholecystektomia laparoskopowa (LC) jest jedną z najczęściej wykonywanych procedur laparoskopowych w chirurgii przewodu pokarmowego. Uszkodzenie dróg żółciowych podczas tego zabiegu jest rzadkie, ale stanowi poważne powikłanie (0,3-0,7%) (Flum 2003, Fletcher 1999, Nuzzo 2005 i Waage 2005). Błędna identyfikacja anatomii pozawątrobowych dróg żółciowych podczas cholecystektomii laparoskopowej jest główną przyczyną uszkodzenia dróg żółciowych (Way 2006).

Technika Critical View of Safety (CVS), po raz pierwszy opisana przez Strasberga w 1995 r. (Strasberg 2003) i zalecana przez holenderskie wytyczne i najlepsze praktyki cholecystektomii laparoskopowej (Lange 2006), została wprowadzona w celu zmniejszenia ryzyka uszkodzenia dróg żółciowych. Aby założyć CVS, należy utworzyć dwa okna: jedno między tętnicą pęcherzykową, przewodem pęcherzykowym a pęcherzykiem żółciowym, drugie między tętnicą pęcherzykową, pęcherzykiem żółciowym i wątrobą. Technika CVS ma na celu zwłaszcza mobilizację szyjki pęcherzyka żółciowego z wątroby, w celu uzyskania obwodowej identyfikacji przejścia przewodu pęcherzykowego do pęcherzyka żółciowego.

Cholangiografia śródoperacyjna jest zalecana w celu zmniejszenia ryzyka uszkodzenia dróg żółciowych (Flum 2003, Buddinhg 2011). Jednak to radiologiczne obrazowanie dróg żółciowych jest stosowane tylko wybiórczo, ponieważ proces ten wymaga czasu, wiąże się z narażeniem na promieniowanie i wymaga dodatkowego sprzętu i siły roboczej do zabiegu. Dlatego wciąż brakuje ogólnoświatowego konsensusu co do wdrażania cholangiografii śródoperacyjnej (Ford 2012).

Obrazowanie metodą fluorescencji w bliskiej podczerwieni (NIRF) po dożylnym wstrzyknięciu zieleni indocyjaninowej (ICG) jest obiecującą nową techniką ułatwiającą śródoperacyjne rozpoznawanie anatomii dróg żółciowych. Może przyczynić się do poprawy wyników cholecystektomii laparoskopowej (Buddingh 2011, Agarwal 2009). Po podaniu dożylnym ICG jest szybko i wyłącznie usuwana przez wątrobę. Nie jest wymagane ani wsparcie radiologiczne, ani dodatkowa interwencja w postaci otwarcia dróg żółciowych. Technika laparoskopii NIRF z wykorzystaniem ICG została oceniona na różnych modelach zwierzęcych (Figueiredo 2010, Figueiredo 2011, Tagaya 2010, Matsui 2010) oraz w cholecystektomii laparoskopowej otwartej, laparoskopowej i pojedynczego nacięcia (Tagaya 2010, Ishazawa 2010, Ishazawa 2011 Aoki 2010) . Przedstawiono obiecujące wyniki udanej śródoperacyjnej identyfikacji przewodu żółciowego wspólnego i przewodu pęcherzykowego w porównaniu z konwencjonalnym obrazowaniem laparoskopowym. Inne badanie kliniczne wykazało, że technika NIRFC zapewnia znacznie wcześniejszą identyfikację pozawątrobowych dróg żółciowych podczas fazy preparowania CVS: do 10 minut wcześniej można było uzyskać identyfikację przewodu pęcherzykowego i przewodu żółciowego wspólnego (Schols 2012). Można również uzyskać jednoczesne obrazowanie w czasie rzeczywistym tętnic wątrobowych i torbielowatych (Ashitate 2011, Mitsuhashi 2008, Schols 2013).

Pomimo zachęcających wyników tych (przed)klinicznych badań wykonalności, nadal brakuje szerokiej akceptacji klinicznej rutynowego stosowania laparoskopii fluorescencyjnej ICG ze względu na brak wiarygodnych danych klinicznych. Dlatego pożądane jest wieloośrodkowe randomizowane badanie kliniczne w celu oceny potencjalnej wartości dodanej techniki obrazowania fluorescencyjnego podczas cholecystektomii laparoskopowej w celu wykonania bezpieczniejszej procedury prowadzącej do zmniejszenia urazów naczyń i dróg żółciowych. Niniejsze badanie porówna cholecystektomię laparoskopową wspomaganą NIRF z konwencjonalną cholecystektomią laparoskopową.

Głównym celem tego badania jest ocena, czy można uzyskać wcześniejsze ustalenie krytycznego punktu widzenia bezpieczeństwa przy użyciu techniki laparoskopowej NIRF podczas cholecystektomii laparoskopowej. Skróci to czas operacji, a tym samym obniży koszty zabiegu.

Projekt badania: wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie. Do randomizacji zostanie włączonych 308 pacjentów. Wszyscy pacjenci (w wieku >18 lat) zakwalifikowani do planowej cholecystektomii laparoskopowej i spełniający kryteria włączenia będą kwalifikować się do włączenia. Pacjenci zostaną włączeni do co najmniej 3 szpitali w Holandii: Maastricht University Medical Center+; Centrum Medyczne Uniwersytetu Leiden; Szpital Katarzyny.

Leczenie uczestników: Wszystkie operacje będą wykonywane przez rezydenta chirurga, wspomaganego przez chirurga lub rezydenta chirurga mającego na swoim koncie co najmniej 50 cholecystektomii laparoskopowych, lub będą wykonywane przez chirurga lub rezydenta chirurga z takim doświadczeniem. W grupie CLC konwencjonalna cholecystektomia laparoskopowa zostanie przeprowadzona przy użyciu konwencjonalnych laparoskopowych systemów obrazowania. W grupie NIRF-LC, przy użyciu laparoskopowych systemów obrazowania fluorescencyjnego, zostanie przeprowadzona technika cholangiografii fluorescencyjnej w bliskiej podczerwieni jako pomoc podczas cholecystektomii laparoskopowej. W celu uzyskania obrazowania fluorescencyjnego dróg żółciowych konieczne jest podanie środka kontrastowego. Bezpośrednio po indukcji znieczulenia zostanie podany barwnik fluorescencyjny, zieleń indocyjaninowa (ICG), w celu śródoperacyjnej wizualizacji zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych laparoskopem fluorescencyjnym NIR. Od wielu lat ICG jest dopuszczony do komercyjnego i klinicznego użytku diagnostycznego przez FDA.

Randomizacja: Po włączeniu do badania (tj. po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody) pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy NIRF-LC lub CLC. Randomizacja zostanie przeprowadzona centralnie. Komputerowa alokacja zabiegów zostanie przeprowadzona w dniu zabiegu. Nie będzie zaślepiania pacjentów ani chirurgów. Współczynnik stratyfikacji zostanie przeprowadzony dla ośrodka uczestniczącego. Poziom doświadczenia zespołu chirurgicznego zostanie odnotowany, ale nie nastąpi stratyfikacja tego czynnika, ponieważ ze względu na dużą liczbę pacjentów równe oczekiwany rozkład poziomu umiejętności w obu ramionach randomizacji. Określono doświadczenie w wykonywaniu cholecystektomii laparoskopowej jako pierwszego chirurga.

Procedury badawcze: Sam zabieg cholecystektomii laparoskopowej nie będzie wykonywany inaczej niż zwykle. Następnie pacjent nie będzie narażony na promieniowanie. Nie ma też żadnych badań psychologicznych ani psychiatrycznych. Pacjenci nie są proszeni o dodatkowe badania po zabiegu chirurgicznym, nie są też proszeni o wypełnienie jakiejkolwiek ankiety.

Podczas tego badania zostaną przeprowadzone następujące procedury:

• Przedoperacyjne (grupa NIRF-LC): Bezpośrednio po indukcji znieczulenia 1 ml (2,5 mg/ml) zieleni indocyjaninowej zostanie podane we wstrzyknięciu dożylnym przez chirurga lub stażystę chirurgicznego (pod nadzorem chirurga i anestezjologa).
• Śródoperacyjnie (grupa CLC i NIRF-LC): Śródoperacyjnie doktorant / badacz lokalny (wyznaczony w każdym uczestniczącym ośrodku) systematycznie sprawdza, czy lokalizacja przewodu żółciowego wspólnego, przewodu pęcherzykowego i tętnicy pęcherzykowej może być identyfikowana w określonych punktach czasowych, poprzez zarówno tryb kamery konwencjonalnej (grupa CLC), jak i tryb kamery fluorescencyjnej (grupa NIRF-LC). Zarejestrowane jest również założenie CVS. W celu uzgodnienia identyfikacji w/w struktur konsultuje się chirurga prowadzącego. Struktura jest oceniana jako „zidentyfikowana”, jeśli jej lokalizacja zostanie potwierdzona z dużą pewnością przez doświadczonego chirurga. W przypadku przewodu żółciowego wspólnego nie oznacza to jednoznacznie, że został on odsłonięty chirurgicznie, gdyż jest to sprzeczne z techniką CVS. Zgodnie z regularną opieką wszystkie laparoskopowe zabiegi chirurgiczne będą rejestrowane cyfrowo.
• Pooperacyjna jakościowa analiza wideo (grupa CLC i NIRF-LC)

Wykonywane przez zespół ekspertów składający się z 3 chirurgów:

• Czy CVS faktycznie istnieje? (oraz: o której godzinie powstaje CVS?)
• Czas do identyfikacji przewodu pęcherzykowego i czas do rozpoznania przejścia przewodu pęcherzykowego do pęcherzyka żółciowego podczas preparowania CVS;
• Czas do identyfikacji tętnicy torbielowatej oraz czas do identyfikacji przejścia tętnicy torbielowatej do pęcherzyka żółciowego podczas preparowania CVS; Pooperacyjna ilościowa analiza obrazu fluorescencyjnego (grupa NIRF-LC): Do obiektywnej oceny stopnia oświetlenia fluorescencyjnego w zewnątrzwątrobowych drogach żółciowych i tętnicach zostanie użyte oprogramowanie OsiriX 5.5.1 Imaging. Obrazy fluorescencyjne zostaną przeanalizowane poprzez określenie stosunku celu do tła (TBR). TBR definiuje się jako średnią intensywność fluorescencji (FI) dwóch interesujących obszarów punktowych (ROI) w celu (tj. CBD, CD lub CA) minus średnia intensywność fluorescencji dwóch ROI tła (BG) we wnęce wątroby, podzielona przez średnią intensywność fluorescencji dwóch ROI tła we wnęce wątroby; we wzorze: TBR = (FI celu - FI BG) / FI BG.

Pooperacyjna rejestracja drugorzędowych punktów końcowych (grupa CLC i NIRF-LC). Badacz udokumentuje następujące pozostałe drugorzędowe punkty końcowe: Śródoperacyjny wyciek żółci z pęcherzyka żółciowego lub przewodu pęcherzykowego; Uraz dróg żółciowych; Pooperacyjna długość pobytu w szpitalu; Powikłania spowodowane dożylnym podaniem środka kontrastowego; Konwersja do otwartej cholecystektomii; Powikłania pooperacyjne (do 90 dni po operacji) Po 90 dniach pacjent będzie kontaktowany telefonicznie w celu zarejestrowania ewentualnych powikłań, które wystąpiły po rutynowych wizytach.

Obliczona zostanie minimalizacja opłacalności zabiegu, ograniczona do okresu okołooperacyjnego. Zaobserwowane skrócenie czasu do CVS, obliczone na podstawie kosztu minuty użycia bloku operacyjnego, zostanie porównane z dodatkowymi kosztami użytkowania sprzętu i barwnika fluorescencyjnego.

Pooperacyjna analiza pomiarów czasu (grupa CLC i NIRF-LC) W odniesieniu do pierwszorzędowych i drugorzędowych punktów końcowych zostanie zastosowana analiza regresji liniowej w celu określenia możliwych istotnych różnic między pomiarami czasu od „pierwszego spojrzenia na wnękę wątroby” do „ustalenia CVS " / "identyfikacja przejścia CD w pęcherzyku żółciowym" / "identyfikacja przejścia CA w pęcherzyku żółciowym"; w związku z tym porównanie fluorescencyjnego obrazowania laparoskopowego z konwencjonalnym obrazowaniem laparoskopowym. W przypadku braków danych (co może wystąpić przy analizie panelowej ekspertów, gdy panel stwierdzi, że w rzeczywistości nie uzyskano CVS lub przejście wspomnianych struktur w pęcherzyku żółciowym nie zostało prawidłowo zidentyfikowane) zostanie zastosowana analiza regresji Coxa.