FALCON: ett multicenter randomiserat kontrollerat försök

Laparoskopisk kolecystektomi (LC) är en av de vanligaste laparoskopiska ingreppen inom gastrointestinal kirurgi. Gallgångsskada under denna procedur är sällsynt men utgör en allvarlig komplikation (0,3-0,7%) (Flum 2003, Fletcher 1999, Nuzzo 2005 och Waage 2005). Felaktig identifiering av den extrahepatiska gallgångens anatomi under laparoskopisk kolecystektomi är den främsta orsaken till gallgångsskada (Way 2006).

Tekniken Critical View of Safety (CVS), som först beskrevs av Strasberg 1995 (Strasberg 2003) och rekommenderas av de nederländska riktlinjerna och bästa praxis för laparoskopisk kolecystektomi (Lange 2006), introducerades för att minska risken för gallgångsskada. För att etablera CVS måste två fönster skapas: ett fönster mellan cystisk artär, cystisk duct och gallblåsa, ett annat fönster mellan cystisk artär, gallblåsa och lever. CVS-tekniken är speciellt inriktad på att mobilisera gallblåsehalsen från levern, för att erhålla en periferiell identifiering av övergången av den cystiska kanalen till gallblåsan.

Intraoperativ kolangiografi har rekommenderats för att minska risken för gallgångsskada (Flum 2003, Buddinhg 2011). Denna radiologiska avbildning av gallträdet används dock endast selektivt, eftersom processen tar tid, strålningsexponering är inblandad och ytterligare utrustning och arbetskraft krävs för proceduren. Därför saknas fortfarande världsomspännande konsensus om implementering av intraoperativ kolangiografi (Ford 2012).

Avbildning av nära-infraröd fluorescens (NIRF) efter intravenös injektion av indocyaningrönt (ICG) är en lovande ny teknik för enklare intraoperativ igenkänning av gallanatomin. Det kan bidra till att förbättra resultatet av laparoskopisk kolecystektomi (Buddingh 2011, Agarwal 2009). ICG rensas snabbt och uteslutande av levern efter intravenös administrering. Varken radiologiskt stöd eller ytterligare ingrepp, som att öppna gallträdet, krävs. NIRF laparoskopitekniken med ICG har utvärderats i olika djurmodeller (Figueiredo 2010, Figueiredo 2011, Tagaya 2010, Matsui 2010) och vid öppen, laparoskopisk och enkelsnitts laparoskopisk kolecystektomi (Tagaya, A20ok I200, I200, I200, I200, I200, I200, I200, 1201, 1201, I200, 120, 120, 120, 120, 120, 120, 120, I200, 120, 120, 120, 120, 120, 120, 120, 120, 120, 2010. . Lovande resultat presenterades för framgångsrik intraoperativ identifiering av den gemensamma gallgången och den cystiska kanalen, jämfört med konventionell laparoskopisk avbildning. En annan klinisk studie visade att NIRFC-tekniken ger signifikant tidigare identifiering av de extrahepatiska gallgångarna under CVS-dissektionsfasen: upp till 10 minuter tidigare identifiering av cystisk duct och gemensam gallgång kunde erhållas (Schols 2012). Samtidig avbildning i realtid av de hepatiska och cystiska artärerna kan också erhållas (Ashitate 2011, Mitsuhashi 2008, Schols 2013).

Trots de uppmuntrande resultaten från dessa (pre)kliniska genomförbarhetsstudier, saknas fortfarande bred klinisk acceptans av rutinmässig användning av ICG-fluorescenslaparoskopi på grund av avsaknaden av tillförlitliga kliniska data. Därför är en multicenter randomiserad klinisk studie önskvärd för att bedöma det potentiella mervärdet av fluorescensavbildningstekniken under laparoskopisk kolecystektomi för att utföra en säkrare procedur som leder till en minskning av kärl- och gallgångsskadorna. Denna studie kommer att jämföra NIRF-assisterad laparoskopisk kolecystektomi med konventionell laparoskopisk kolecystektomi.

Huvudsyftet med denna studie är att utvärdera om tidigare fastställande av kritisk syn på säkerhet kan erhållas med NIRF laparoskopiteknik under laparoskopisk kolecystektomi. Detta kommer att förkorta operationstiden och därmed minska kostnaderna för proceduren.

Studiedesign: Multicenter randomiserad kontrollerad studie. 308 patienter kommer att inkluderas för randomisering. Alla patienter (ålder >18 år) som är schemalagda för en elektiv laparoskopisk kolecystektomi och som uppfyller inklusionskriterierna kommer att vara lämpliga för inkludering. Patienter kommer att inkluderas på minst 3 sjukhus i Nederländerna: Maastricht University Medical Center+; Leiden University Medical Center; Catharina sjukhus.

Behandling av försökspersoner: Alla operationer kommer att utföras av en kirurgisk invånare, assisterad av en kirurg eller kirurgisk invånare med en meritlista på minst 50 laparoskopiska kolecystektomier, eller kommer att utföras av en kirurg eller kirurgisk invånare med denna meritlista. I CLC-gruppen kommer konventionell laparoskopisk kolecystektomi att utföras med hjälp av konventionella laparoskopiska bildsystem. I NIRF-LC-gruppen kommer att använda laparoskopiska fluorescensavbildningssystem nära-infraröd fluorescenskolangiografiteknik för att hjälpa till under laparoskopisk kolecystektomi. För att erhålla fluorescensavbildning av gallvägarna måste ett kontrastmedel administreras. Direkt efter induktion av anestesi kommer det fluorescerande färgämnet, indocyaningrönt (ICG), att administreras för intraoperativ visualisering av de extrahepatiska gallgångarna med NIR-fluorescenslaparoskopet. Sedan många år har ICG godkänts för kommersiell och klinisk diagnostisk användning av FDA.

Randomisering: Efter inkludering i studien (dvs efter att skriftligt informerat samtycke har erhållits) kommer patienter att randomiseras till NIRF-LC- eller CLC-grupp. Randomisering kommer att utföras centralt. Datoriserad behandlingstilldelning kommer att genomföras på operationsdagen. Det kommer inte att ske någon blindning av patienter eller kirurger. Stratifieringsfaktor kommer att utföras för deltagande center. Erfarenhetsnivån för det kirurgiska teamet kommer att registreras, men ingen stratifiering kommer att äga rum för denna faktor, eftersom på grund av den stora patientvolymen en jämn fördelning av kompetensnivå över båda randomiseringsarmarna förväntas. Erfarenhet definieras av att utföra laparoskopisk kolecystektomi som första kirurg.

Studieprocedurer: Själva den laparoskopiska kolecystektomiproceduren kommer inte att utföras annorlunda än vanligt. Därefter kommer det inte att vara någon strålning involverad för patienten. Det är inte heller några psykologiska eller psykiatriska utredningar inblandade. Patienterna uppmanas inte att genomgå ytterligare tester efter det kirurgiska ingreppet, de uppmanas inte heller att fylla i något frågeformulär.

Följande procedurer kommer att genomföras under denna studie:

• Preoperativ (NIRF-LC-grupp): Direkt efter induktion av anestesi kommer 1 ml (2,5 mg/ml) indocyaningrönt att administreras via intravenös injektion, av kirurgen eller kirurgisk praktikant (under överinseende av kirurgen och anestesiologen).
• Intraoperativ (CLC och NIRF-LC grupp): Intraoperativt doktorand/lokal forskare (som utses i varje deltagande centrum) systematiskt om lokaliseringen av den gemensamma gallgången, cystisk gång och cystisk artär kan identifieras vid bestämda tidpunkter, genom att både det konventionella kameraläget (CLC-grupp) och fluorescenskameraläget (NIRF-LC-gruppen). Även etablering av CVS registreras. För överenskommelse om identifiering av ovannämnda strukturer konsulteras den behandlande kirurgen. En struktur bedöms som "identifierad" om dess lokalisering bekräftas med stor säkerhet av den erfarne kirurgen. När det gäller den gemensamma gallgången betyder detta uttryckligen inte att den exponerats kirurgiskt, eftersom detta strider mot CVS-tekniken. I enlighet med ordinarie vård kommer alla laparoskopiska kirurgiska ingrepp att registreras digitalt.
• Postoperativ kvalitativ videoanalys (CLC och NIRF-LC grupp)

Utförd av expertpanel med tre kirurger:

• Är CVS verkligen etablerat? (och: vid vilken tidpunkt etableras CVS?)
• Tid till identifiering av den cystiska kanalen, och tid till identifiering av övergången av den cystiska kanalen i gallblåsan under dissektion av CVS;
• Tid till identifiering av cystisk artär och tid till identifiering av övergång av cystisk artär i gallblåsan under dissektion av CVS; Postoperativ kvantitativ fluorescensbildanalys (NIRF-LC-grupp): För objektiv bedömning av graden av fluorescensbelysning i de extrahepatiska gallgångarna och artären kommer OsiriX 5.5.1 Imaging Software att användas. Fluorescensbilderna kommer att analyseras genom att bestämma mål-till-bakgrundsförhållandet (TBR). TBR definieras som medelfluorescensintensiteten (FI) för två punktområden av intresse (ROI) i målet (dvs. CBD, CD eller CA) minus den genomsnittliga fluorescensintensiteten för två bakgrunds (BG) ROIs i leverhilum, dividerat med den genomsnittliga fluorescensintensiteten för de två bakgrunds-ROI:erna i leverhilum; i formeln: TBR = (FI av mål - FI av BG) / FI av BG.

Postoperativ registrering av sekundära effektmått (CLC och NIRF-LC grupp). Forskaren kommer att dokumentera följande återstående sekundära effektmått: Intraoperativt gallläckage från gallblåsan eller cystisk duct; Gallgångsskada; Postoperativ längd på sjukhusvistelse; Komplikationer på grund av det intravenöst injicerade kontrastmedlet; Konvertering till öppen kolecystektomi; Postoperativa komplikationer (till 90 dagar efter operationen) Efter 90 dagar kommer patienten att kontaktas per telefon för att registrera eventuella komplikationer som uppstått efter rutinbesöken.

Kostnadseffektivitetsminimering av proceduren kommer att beräknas, begränsad till den per-operativa perioden. Den observerade minskningen av tiden fram till CVS, beräknat i kostnad per minuts användning av operationssviten, kommer att vägas mot den extra kostnaden för användningen av utrustningen och det fluorescerande färgämnet.

Postoperativ analys av tidsmätningar (CLC och NIRF-LC grupp) När det gäller de primära och sekundära effektmåtten kommer en linjär regressionsanalys att tillämpas för att fastställa möjliga signifikanta skillnader mellan tidsmätningarna från "första titt på leverhilum" till "etablering av CVS " / "identifiering av övergångs-CD i gallblåsan" / "identifiering av övergångs-CA i gallblåsan"; därigenom jämföra fluorescens laparoskopisk avbildning med konventionell laparoskopisk avbildning. I händelse av saknade värden (vilket kan uppstå med expertpanelanalysen, när panelen drar slutsatsen att faktiskt inget CVS erhölls eller övergången av de nämnda strukturerna i gallblåsan inte hade identifierats korrekt) kommer en Cox-regressionsanalys att användas.