FALCON: et multisenter randomisert kontrollert forsøk

Laparoskopisk kolecystektomi (LC) er en av de mest utførte laparoskopiske prosedyrene innen gastrointestinal kirurgi. Galleveisskade under denne prosedyren er sjelden, men utgjør en alvorlig komplikasjon (0,3-0,7 %) (Flum 2003, Fletcher 1999, Nuzzo 2005 og Waage 2005). Feilidentifikasjon av den ekstrahepatiske gallegangens anatomi under laparoskopisk kolecystektomi er hovedårsaken til gallegangskade (Way 2006).

Teknikken Critical View of Safety (CVS), som først ble beskrevet av Strasberg i 1995 (Strasberg 2003) og anbefalt av de nederlandske retningslinjene og beste praksis for laparoskopisk kolecystektomi (Lange 2006), ble introdusert for å redusere risikoen for gallegangskader. For å etablere CVS, må to vinduer opprettes: ett vindu mellom cystisk arterie, cystisk duct og galleblæren, et annet vindu mellom cystisk arterie, galleblæren og leveren. CVS-teknikken er spesielt rettet mot å mobilisere galleblærehalsen fra leveren, for å oppnå en periferiell identifikasjon av overgangen av cystisk duct inn i galleblæren.

Intraoperativ kolangiografi har blitt anbefalt for å redusere risikoen for gallegangskade (Flum 2003, Buddinhg 2011). Imidlertid brukes denne radiologiske avbildningen av galletreet kun selektivt, da prosessen tar tid, strålingseksponering er involvert og det kreves ekstra utstyr og arbeidskraft for prosedyren. Derfor mangler det fortsatt verdensomspennende konsensus om implementering av intraoperativ kolangiografi (Ford 2012).

Nær-infrarød fluorescens (NIRF) imaging etter intravenøs injeksjon av indocyanine green (ICG) er en lovende ny teknikk for lettere intraoperativ gjenkjennelse av galleanatomien. Det kan bidra til å forbedre resultatet av laparoskopisk kolecystektomi (Buddingh 2011, Agarwal 2009). ICG fjernes raskt og utelukkende av leveren etter intravenøs administrering. Verken radiologisk støtte eller ytterligere intervensjon, som å åpne galletreet, er nødvendig. NIRF laparoskopiteknikken ved bruk av ICG har blitt evaluert i forskjellige dyremodeller (Figueiredo 2010, Figueiredo 2011, Tagaya 2010, Matsui 2010) og i åpen, laparoskopisk og enkeltsnitt laparoskopisk kolecystektomi (Tagaya, A20101, I201, I201, I201, I201, 1201, I201, I200, I201, 1201, 1201, I201, 1201, 1201, 1201, 1201, I201, 1201, 1201, 1201, 1201, 2010 . Lovende resultater ble presentert for vellykket intraoperativ identifikasjon av den vanlige gallegangen og den cystiske kanalen, sammenlignet med konvensjonell laparoskopisk avbildning. En annen klinisk studie viste at NIRFC-teknikken gir betydelig tidligere identifikasjon av de ekstrahepatiske gallegangene under CVS-disseksjonsfasen: opptil 10 minutter tidligere identifikasjon av cystisk duct og felles gallegang kunne oppnås (Schols 2012). Sanntids simultan avbildning av lever- og cystiske arterier kan også oppnås (Ashitate 2011, Mitsuhashi 2008, Schols 2013).

Til tross for de oppmuntrende resultatene fra disse (pre)kliniske gjennomførbarhetsstudiene, mangler bred klinisk aksept av rutinebruken av ICG fluorescens laparoskopi fortsatt på grunn av fraværet av pålitelige kliniske data. Derfor er en multisenter randomisert klinisk studie ønskelig for å vurdere den potensielle merverdien av fluorescensavbildningsteknikken under laparoskopisk kolecystektomi for å utføre en sikrere prosedyre som fører til en reduksjon i vaskulære og gallegangskader. Denne studien vil sammenligne NIRF-assistert laparoskopisk kolecystektomi med konvensjonell laparoskopisk kolecystektomi.

Hovedmålet med denne studien er å evaluere om tidligere etablering av Critical View of Safety kan oppnås ved bruk av NIRF laparoskopiteknikken under laparoskopisk kolecystektomi. Dette vil forkorte operasjonstiden, og dermed redusere kostnadene for prosedyren.

Studiedesign: Multisenter randomisert kontrollert studie. 308 pasienter vil inkluderes for randomisering. Alle pasienter (alder >18 år) som er planlagt for en elektiv laparoskopisk kolecystektomi og oppfyller inklusjonskriteriene vil være egnet for inklusjon. Pasienter vil bli inkludert på minst 3 sykehus i Nederland: Maastricht University Medical Center+; Leiden universitetsmedisinske senter; Catharina sykehus.

Behandling av forsøkspersoner: Alle operasjoner vil bli utført av en kirurgisk beboer, assistert av en kirurg eller kirurgisk beboer med en historikk på minst 50 laparoskopiske kolecystektomier, eller vil bli utført av en kirurg eller kirurgisk beboer med denne historikken selv. I CLC-gruppen vil konvensjonell laparoskopisk kolecystektomi bli utført ved bruk av konvensjonelle laparoskopiske bildesystemer. I NIRF-LC-gruppen vil bruk av laparoskopiske fluorescensavbildningssystemer utføres nær-infrarød fluorescenskolangiografiteknikk for å hjelpe under laparoskopisk kolecystektomi. For å oppnå fluorescensavbildning av galleveiene må et kontrastmiddel administreres. Direkte etter induksjon av anestesi vil det fluorescerende fargestoffet, indocyaningrønt (ICG), administreres for intraoperativ visualisering av de ekstrahepatiske gallegangene med NIR-fluorescens-laparoskopet. Siden mange år har ICG vært godkjent for kommersiell og klinisk diagnostisk bruk av FDA.

Randomisering: Etter inkludering i studien (dvs. etter at skriftlig informert samtykke er innhentet) vil pasienter randomiseres til NIRF-LC eller CLC gruppe. Randomisering vil bli utført sentralt. Datastyrt behandlingstildeling vil bli utført på operasjonsdagen. Det vil ikke være noen blinding av pasienter eller kirurger. Stratifiseringsfaktor vil bli utført for deltakende senter. Erfaringsnivået til det kirurgiske teamet vil bli registrert, men ingen stratifisering vil finne sted for denne faktoren, da det på grunn av det store pasientvolumet er jevnt. fordeling av ferdighetsnivå over begge randomiseringsarmene i forventet. Erfaring er definert med å utføre laparoskopisk kolecystektomi som første kirurg.

Studieprosedyrer: Selve laparoskopisk kolecystektomi vil ikke utføres annerledes enn vanlig. Deretter vil det ikke være noen stråling involvert for pasienten. Det er heller ikke involvert noen psykologiske eller psykiatriske undersøkelser. Pasienter blir ikke bedt om å gjennomgå ytterligere testing etter det kirurgiske inngrepet, de blir heller ikke bedt om å fylle ut noe spørreskjema.

Følgende prosedyrer vil bli utført under denne studien:

• Preoperativ (NIRF-LC gruppe): Direkte etter induksjon av anestesi vil 1 ml (2,5 mg/ml) indocyanin grønt administreres via intravenøs injeksjon, av kirurgen eller kirurgisk praktikant (under tilsyn av kirurgen og anestesilegen).
• Intraoperativ (CLC og NIRF-LC gruppe): Intraoperativt ph.d.-forsker/lokalforsker (oppnevnes i hvert deltakende senter) systematisk om lokalisering av felles gallegang, cystisk duct og cystisk arterie kan identifiseres på fastsatte tidspunkter, ved både den konvensjonelle kameramodusen (CLC-gruppen) og fluorescenskameramodusen (NIRF-LC-gruppen). Også etablering av CVS er registrert. For avtale om identifisering av de nevnte strukturene konsulteres den behandlende kirurgen. En struktur blir skåret som "identifisert" hvis lokaliseringen bekreftes med stor sikkerhet av den erfarne kirurgen. I tilfelle av den vanlige gallegangen betyr dette eksplisitt ikke at den ble eksponert kirurgisk, da dette er i strid med CVS-teknikken. I henhold til vanlig behandling vil alle laparoskopiske kirurgiske inngrep bli digitalt registrert.
• Postoperativ kvalitativ videoanalyse (CLC og NIRF-LC gruppe)

Utført av ekspertpanel med 3 kirurger:

• Er CVS faktisk etablert? (og: når er CVS etablert?)
• Tid frem til identifikasjon av cystisk duct, og tid til identifikasjon av overgang av cystisk duct i galleblæren under disseksjon av CVS;
• Tid til identifikasjon av cystisk arterien, og tid til identifikasjon av overgangen til cystisk arterie i galleblæren under disseksjon av CVS; Postoperativ kvantitativ fluorescensbildeanalyse (NIRF-LC-gruppe): For objektiv vurdering av graden av fluorescensbelysning i de ekstrahepatiske gallegangene og arterien, vil OsiriX 5.5.1 Imaging Software bli brukt. Fluorescensbildene vil bli analysert ved å bestemme mål-til-bakgrunnsforhold (TBR). TBR er definert som gjennomsnittlig fluorescensintensitet (FI) til to punktregioner av interesse (ROI) i målet (dvs. CBD, CD eller CA) minus den gjennomsnittlige fluorescensintensiteten til to bakgrunns (BG) ROIs i leverhilum, delt på den gjennomsnittlige fluorescensintensiteten til de to bakgrunns-ROIene i leverhilum; i formel: TBR = (FI av mål - FI av BG) / FI av BG.

Postoperativ registrering av sekundære endepunkter (CLC og NIRF-LC gruppe). Forskeren vil dokumentere følgende gjenværende sekundære endepunkter: Intraoperativ gallelekkasje fra galleblæren eller cystisk duct; Skade i gallegangen; Postoperativ lengde på sykehusopphold; Komplikasjoner på grunn av intravenøst ​​injisert kontrastmiddel; Konvertering til åpen kolecystektomi; Postoperative komplikasjoner (inntil 90 dager etter operasjonen) Etter 90 dager vil pasienten kontaktes på telefon for å registrere eventuelle komplikasjoner som har oppstått etter rutinebesøkene.

Kostnadseffektivitetsminimering av prosedyren vil bli beregnet, begrenset til den per-operative perioden. Den observerte reduksjonen i tid frem til CVS, beregnet i kostnad per minutt bruk av operasjonssuiten, vil bli veid opp mot ekstrakostnaden ved bruk av utstyret og det fluorescerende fargestoffet.

Postoperativ analyse av tidsmålinger (CLC og NIRF-LC gruppe) Når det gjelder primære og sekundære endepunkter vil det bli brukt en lineær regresjonsanalyse for å bestemme mulige signifikante forskjeller mellom tidsmålingene fra "første titt på leverhilum" til "etablering av CVS" " / "identifikasjon av overgangs-CD i galleblæren" / "identifikasjon av overgangs-CA i galleblæren"; derved sammenligne fluorescens laparoskopisk avbildning med konvensjonell laparoskopisk avbildning. I tilfelle manglende verdier (som kan oppstå med ekspertpanelanalysen, når panelet konkluderer med at det faktisk ikke ble oppnådd CVS eller overgangen til de nevnte strukturene i galleblæren ikke var riktig identifisert) vil en Cox-regresjonsanalyse bli brukt.