FALCON: et multicenter randomiseret kontrolleret forsøg

Laparoskopisk kolecystektomi (LC) er en af ​​de mest almindeligt udførte laparoskopiske procedurer inden for gastrointestinal kirurgi. Galdevejsskade under denne procedure er sjælden, men udgør en alvorlig komplikation (0,3-0,7%) (Flum 2003, Fletcher 1999, Nuzzo 2005 og Waage 2005). Fejlidentifikation af den ekstra-hepatiske galdegangsanatomi under laparoskopisk kolecystektomi er hovedårsagen til galdegangsskade (Way 2006).

Teknikken Critical View of Safety (CVS), som første gang blev beskrevet af Strasberg i 1995 (Strasberg 2003) og anbefalet af de hollandske retningslinjer og bedste praksis for laparoskopisk kolecystektomi (Lange 2006), blev introduceret for at reducere risikoen for galdevejsskade. For at etablere CVS skal der oprettes to vinduer: et vindue mellem cystisk arterie, cystisk duct og galdeblære, et andet vindue mellem cystisk arterie, galdeblære og lever. CVS-teknikken er især rettet mod at mobilisere galdeblærehalsen fra leveren, for at opnå en periferien identifikation af overgangen af ​​cystisk kanal ind i galdeblæren.

Intraoperativ kolangiografi er blevet anbefalet for at reducere risikoen for galdevejsskade (Flum 2003, Buddinhg 2011). Denne radiologiske billeddannelse af galdetræet bruges dog kun selektivt, da processen tager tid, strålingseksponering er involveret og der kræves yderligere udstyr og mandskab til proceduren. Derfor mangler der stadig verdensomspændende konsensus om implementering af intraoperativ kolangiografi (Ford 2012).

Nær-infrarød fluorescens (NIRF) billeddannelse efter intravenøs injektion af indocyaningrøn (ICG) er en lovende ny teknik til lettere intraoperativ genkendelse af galdeanatomien. Det kan hjælpe med at forbedre resultatet af laparoskopisk kolecystektomi (Buddingh 2011, Agarwal 2009). ICG elimineres hurtigt og udelukkende af leveren efter intravenøs administration. Hverken radiologisk støtte eller yderligere indgreb, såsom at åbne galdetræet, er påkrævet. NIRF laparoskopi-teknikken ved hjælp af ICG er blevet evalueret i forskellige dyremodeller (Figueiredo 2010, Figueiredo 2011, Tagaya 2010, Matsui 2010) og i åben, laparoskopisk og enkelt-snit laparoskopisk kolecystektomi (Tagaya 10sha 120ok 1200 120 120 120 120 120 120 2010, 120za 2010, 1200 2010, I200 2010, 120 200 120 2010 . Lovende resultater blev præsenteret for vellykket intraoperativ identifikation af den fælles galdegang og den cystiske kanal sammenlignet med konventionel laparoskopisk billeddannelse. Et andet klinisk studie viste, at NIRFC-teknikken giver signifikant tidligere identifikation af de ekstrahepatiske galdegange under CVS-dissektionsfasen: op til 10 minutter tidligere identifikation af cystisk duct og almindelig galdegang kunne opnås (Schols 2012). Real-time simultan billeddannelse af de hepatiske og cystiske arterier kan også opnås (Ashitate 2011, Mitsuhashi 2008, Schols 2013).

På trods af de opmuntrende resultater fra disse (præ)kliniske gennemførlighedsundersøgelser, mangler der stadig bred klinisk accept af den rutinemæssige brug af ICG fluorescens laparoskopi på grund af fraværet af pålidelige kliniske data. Derfor er et multicenter randomiseret klinisk studie ønskeligt for at vurdere den potentielle merværdi af fluorescensbilleddannelsesteknikken under laparoskopisk kolecystektomi for at udføre en mere sikker procedure, der fører til en reduktion af de vaskulære og galdevejsskader. Denne undersøgelse vil sammenligne NIRF-assisteret laparoskopisk kolecystektomi med konventionel laparoskopisk kolecystektomi.

Hovedformålet med denne undersøgelse er at evaluere, om tidligere etablering af Critical View of Safety kan opnås ved hjælp af NIRF laparoskopi-teknikken under laparoskopisk kolecystektomi. Dette vil forkorte operationstiden og derved reducere omkostningerne ved proceduren.

Studiedesign: Multicenter randomiseret kontrolleret forsøg. 308 patienter vil blive inkluderet til randomisering. Alle patienter (alder >18 år), der er planlagt til en elektiv laparoskopisk kolecystektomi og opfylder inklusionskriterierne, vil være egnede til inklusion. Patienter vil blive inkluderet på mindst 3 hospitaler i Holland: Maastricht University Medical Center+; Leiden University Medical Center; Catharina Hospital.

Behandling af forsøgspersoner: Alle operationer vil blive udført af en kirurgisk beboer, assisteret af en kirurg eller kirurgisk beboer med en track record på mindst 50 laparoskopiske kolecystektomier, eller vil blive udført af en kirurg eller kirurgisk beboer med denne track record selv. I CLC-gruppen vil konventionel laparoskopisk kolecystektomi blive udført ved hjælp af konventionelle laparoskopiske billeddannelsessystemer. I NIRF-LC-gruppen vil der ved hjælp af laparoskopiske fluorescensbilleddannelsessystemer blive udført nær-infrarød fluorescenscholangiografiteknik for at hjælpe under laparoskopisk kolecystektomi. For at opnå fluorescensbilleddannelse af galdevejene skal der indgives et kontrastmiddel. Direkte efter induktion af anæstesi vil det fluorescerende farvestof, indocyaningrøn (ICG), blive administreret til intraoperativ visualisering af de ekstrahepatiske galdegange med NIR fluorescens laparoskopet. Siden mange år har ICG været godkendt til kommerciel og klinisk diagnostisk brug af FDA.

Randomisering: Efter inklusion i undersøgelsen (dvs. efter at der er indhentet skriftligt informeret samtykke) vil patienter blive randomiseret til NIRF-LC eller CLC gruppe. Randomisering vil blive udført centralt. Computerstyret behandlingstildeling vil blive udført på operationsdagen. Der vil ikke være nogen blinding af patienter eller kirurger. Stratifikationsfaktor vil blive udført for deltagende center. Erfaringsniveauet for det kirurgiske team vil blive registreret, men der vil ikke finde nogen stratificering sted for denne faktor, da det på grund af det store antal patienter en jævn fordeling af færdighedsniveau over begge randomiseringsarme i forventet. Erfaring er defineret med at udføre laparoskopisk kolecystektomi som første kirurg.

Undersøgelsesprocedurer: Selve den laparoskopiske kolecystektomiprocedure vil ikke blive udført anderledes end normalt. Dernæst vil der ikke være nogen stråling involveret for patienten. Der er heller ingen psykologiske eller psykiatriske undersøgelser involveret. Patienterne bliver ikke bedt om at gennemgå yderligere test efter det kirurgiske indgreb, de bliver heller ikke bedt om at udfylde et spørgeskema.

Følgende procedurer vil blive udført under denne undersøgelse:

• Præoperativ (NIRF-LC-gruppe): Direkte efter induktion af anæstesi vil 1 ml (2,5 mg/ml) indocyaningrønt blive administreret via intravenøs injektion af kirurgen eller kirurgisk praktikant (under opsyn af kirurgen og anæstesiologen).
• Intraoperativt (CLC og NIRF-LC gruppe): Intraoperativt ph.d.-forskeren/lokalforskeren (udnævnes i hvert deltagende center) systematisk om lokaliseringen af ​​den fælles galdegang, cystisk gang og cystisk arterie kan identificeres på fastsatte tidspunkter, vha. både den konventionelle kameratilstand (CLC-gruppe) og fluorescenskameratilstand (NIRF-LC-gruppe). Også etablering af CVS er registreret. For at opnå enighed om identifikation af de førnævnte strukturer konsulteres den behandlende kirurg. En struktur bedømmes som 'identificeret', hvis dens lokalisering bekræftes med stor sikkerhed af den erfarne kirurg. I tilfælde af den almindelige galdegang betyder dette eksplicit ikke, at den er blevet kirurgisk eksponeret, da dette er i modstrid med CVS-teknikken. I overensstemmelse med almindelig pleje vil alle laparoskopiske kirurgiske indgreb blive registreret digitalt.
• Postoperativ kvalitativ videoanalyse (CLC og NIRF-LC gruppe)

Udført af ekspertpanel på 3 kirurger:

• Er CVS faktisk etableret? (og: på hvilket tidspunkt er CVS etableret?)
• Tid indtil identifikation af den cystiske kanal og tid indtil identifikation af overgangen af ​​den cystiske kanal i galdeblæren under dissektion af CVS;
• Tid indtil identifikation af den cystiske arterie og tid indtil identifikation af overgangen af ​​den cystiske arterie i galdeblæren under dissektion af CVS; Postoperativ kvantitativ fluorescensbilledanalyse (NIRF-LC-gruppe): Til objektiv vurdering af graden af ​​fluorescensbelysning i de ekstrahepatiske galdekanaler og arterien vil OsiriX 5.5.1 Imaging Software blive brugt. Fluorescensbillederne vil blive analyseret ved at bestemme mål-til-baggrundsforhold (TBR). TBR er defineret som den gennemsnitlige fluorescensintensitet (FI) af to punktregioner af interesse (ROI'er) i målet (dvs. CBD, CD eller CA) minus den gennemsnitlige fluorescensintensitet af to baggrunds (BG) ROI'er i leverhilum, divideret med den gennemsnitlige fluorescensintensitet af de to baggrunds-ROI'er i leverhilum; i formlen: TBR = (FI af mål - FI af BG) / FI af BG.

Postoperativ registrering af sekundære endepunkter (CLC og NIRF-LC gruppe). Forskeren vil dokumentere følgende resterende sekundære endepunkter: Intraoperativ galdelækage fra galdeblæren eller cystisk kanal; galdegang skade; Postoperativ længde af hospitalsophold; Komplikationer på grund af det intravenøst ​​injicerede kontrastmiddel; Konvertering til åben kolecystektomi; Postoperative komplikationer (indtil 90 dage efter operationen) Efter 90 dage kontaktes patienten telefonisk for at registrere eventuelle komplikationer, der er opstået efter rutinebesøgene.

Omkostningseffektivitetsminimering af proceduren vil blive beregnet, begrænset til den per-operative periode. Den observerede reduktion i tiden indtil CVS, beregnet i omkostninger pr. minuts brug af operationssuiten, vil blive afvejet mod de ekstra omkostninger ved brugen af ​​udstyret og det fluorescerende farvestof.

Postoperativ analyse af tidsmålinger (CLC og NIRF-LC gruppe) Vedrørende de primære og sekundære endepunkter vil en lineær regressionsanalyse blive anvendt til bestemmelse af mulige signifikante forskelle mellem tidsmålingerne fra "første kig på lever hilum" til "etablering af CVS " / "identifikation af overgangs-CD i galdeblære" / "identifikation af overgangs-CA i galdeblære"; derved sammenligne fluorescens laparoskopisk billeddannelse med konventionel laparoskopisk billeddannelse. I tilfælde af manglende værdier (hvilket kan forekomme med ekspertpanelanalysen, når panelet konkluderer, at der faktisk ikke blev opnået CVS, eller overgangen af ​​de nævnte strukturer i galdeblæren ikke var blevet korrekt identificeret), vil en Cox-regressionsanalyse blive brugt.