Riippumattomat reseptioptometristit akuuttien silmähoitojen palveluissa

Mikä on tutkimuksen tarkoitus ja tavoitteet?

Tämän prospektiivisen, naamioidun, kontrolloidun vertailevan tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on mitata IP-optometristien ja konsultti-silmälääkärien vertailustandardin välistä yhtäpitävyyttä diagnoosissa.

Toissijainen tavoite on mitata yksimielisyyttä diagnoosin hallinnassa, mukaan lukien päätös lääkkeiden määräämisestä vai ei. Valinta olla määräämättä lääkettä on tärkeä lääkemääräyspäätös, ja se lasketaan sellaisena. Tämä mitta on tutkimuksen uusi puoli, koska se tarjoaa todisteita IP-optometristien kyvystä määrätä turvallisesti.

Mikä on tieteellinen perustelu tutkimukselle?

NHS:n hätäpalveluiden kysyntä kasvaa (Ismail et al 2013), mikä pätee myös MREHin Acute Referral Centeriin, jossa IP-optometristit työskentelevät osana monialaista tiimiä. On tieteellinen tarve tarjota näyttöpohja akuuttien silmäpalveluiden parissa työskentelevien optometristien roolin validoimiseksi ja tukemiseksi sekä todisteita IP-optometristien kyvystä määrätä lääkkeitä turvallisesti. Tämä tietopohja voi puolestaan ​​tukea IP-optometristien roolin ja heidän taitojensa laajentamista kansallisesti terveyspalvelun hyödyksi. Auditoinnin perustaminen täyttää klinikan tarpeen seurata tässä laajennetussa roolissa työskentelevien IP-optometristien suorituskykyä. Ohjeet IP-optometristeille, jotka työskentelevät MREH Acute Ophthalmic Services -palvelussa, tarjoavat tavan optimoida klinikan toimintaa, kun potilas voidaan testata kliinikoille ja silmälääkäreille nähdäkseen monimutkaisia ​​​​tapauksia.

Uutta tässä tutkimuksessa on se, että se vertaa optometristien johtamispäätöksiä silmälääkkeiden määräämisestä IP:n käyttöönoton jälkeen (General Optical Council 2014). Ei ole näyttöä tutkimuksista, jotka koskevat IP-optometristien tällaisten lääkemääräyspäätösten turvallisuutta akuutissa silmähoidossa. Hau et al (2007) tutkimus "Arviointi optometristien kyvystä tunnistaa ja hoitaa oikein silmäsairauspotilaita silmäsairaalan onnettomuus- ja ensiapuosastolla" oli ennen IP:n käyttöönottoa.

Kesto

Tutkimus alkaa kesällä 2015 odottaen eettistä hyväksyntää ja kestää 18 kuukautta.

Otoskoko

Otos voi olla jopa 1 500, kun 20 osallistujaa viikossa 18 kuukauden aikana. Tämä jakautuu 2,5 osallistujaan opintojaksoa kohden. On odotettavissa, että Acute Referral -klinikan johtava IP-optometristi, joka työskentelee siellä 4 kertaa viikossa, pystyy suorittamaan ~690 kliinistä arviointia tutkimukselle. Loput kolme IP-optometristia, jotka työskentelevät yhden istunnon viikossa, voivat suorittaa ~172 kliinistä arviointia.

500 otoskoko, jossa on erimielisyyttä diagnoosista 15 yksilössä, vaaditaan, jotta saadaan erimielisyyksien tavoiteaste 3,0 % (binomiaalinen 95 % luottamusväli 1,7-4,9 %). Suurempi odotettu otoskoko varmistaa, että vähintään 500 on saatavilla siellä, missä lääkemääräyspäätös on tehty, samalla kun säilytetään pienet binomiaaliset luottamusvälit.

Menetelmä

Tutkimuksen protokolla on seuraava:

1. Rekrytointipotilaat kutsutaan osallistumaan tutkimukseen, ja heille annetaan tutkimustiedot joko ollessaan triading-in, sairaanhoitajan johtamassa silmälääkärin päivystyskeskuksessa (EEC) ajanvarauspohjaiseen Acute Referral Cliniciin (ARC) tai saapuessaan ARC. Hyväksytty juliste mainostaa tutkimusta ja se asetetaan seinälle sekä ARC:ssa että EEC:ssä. Sekä ARC:n että EEC:n vastaanottotiskillä on pienempi versio osallistujatiedotteen mukana.

   Osallistumishalu voi riippua yksilöstä ja hänen esittämänsä valituksen mukaan. Voidaan olettaa, että henkilöllä, jolla on vaikeita oireita ja joka yritetään tulla kiireellisemmin käyntiin, on vähemmän taipumusta kahteen kliiniseen arviointiin. Esitettyjen valitusten analyysi voi tunnistaa suuntauksia tutkimukseen osallistumisen vaikeusasteen välillä. Tehdään selväksi, että osallistumisvelvollisuutta ei ole ja että jos ihmiset päättävät osallistua, he voivat vetäytyä milloin tahansa.

2. Tietoinen suostumus Tietojen käyttötavassa on näkökohtia, jotka takaavat osallistujien suostumuksen ja riittävän varmuuden siitä, että yksityisyyttä ja luottamuksellisuutta säilytetään. Kaikki osallistuvat optometristit ja silmälääkärit ottavat tietoon perustuvan suostumuksen. Kliinikot koulutetaan hyviin kliinisiin käytäntöihin ja he saavat tietoon perustuvan suostumuksen. Suostumus voidaan antaa 4 tunnin odotusajan aikana klinikalla tai tarvittaessa palattuaan seurantakäynnille (osallistujat voivat saada vertailevat kliiniset arviot vain kerran peittämisen varmistamiseksi).

3. Osallistujien jakaminen ja rajaus Jos aikaa ja tilaa on, osallistujat saavat IP-optometristin kliinisen arvioinnin heidän odottaessaan kliinistä arviointia silmälääkärin kanssa. Molempia kliinisiä arviointeja tarvitaan yksimielisyyden mittaamiseksi.

   Istunnot, joissa konsultti oftalmologi on ARC:ssa, luokitellaan "opintojaksoksi". Tutkimusistunnot on jaettava sen varmistamiseksi, että osallistuvien IP-optometristien näkee suunnilleen yhtä monta potilaita. Eri erikoisaloja omaavat konsulttisilmälääkärit työskentelevät IP-optometristien kanssa 8 puolipäiväisessä klinikassa viikon aikana. Rajoitus tietojen keräämiselle näistä asetetuista ajoista on se, että jos illalla tai viikonloppuna esiintymiselle on erityisiä ehtoja, niistä ei oteta edustavia otoksia. Vaikka tämä rajoittaa tiettyjen olosuhteiden analysointia, se varmistaa tutkimuksen painopisteen, IP-optometristien hallinnan arvioinnin.

   Potilaiden rekrytoinnissa tutkimukseen tarvitaan pragmaattista lähestymistapaa, kun otetaan huomioon organisatoriset ongelmat tai rajoitettu aika ja tilat potilaiden vastaanottoon. Klinikan silmälääkäri voi rajoittaa tutkimusjaksokohtaisen rekrytoinnin vertailuhaaraan. Lakimäärän salliminen varmistaa, että odotusajat pysyvät kohtuullisina ja hoitotaso säilyy. Ympärysvaara aiheuttaa valintaharhaa, koska potentiaaliset osallistujat, jotka saapuvat klinikalle varhain, voivat todennäköisemmin saada kaksi vertailevaa kliinistä arviointia. Klinikalla käyntiaika kirjataan, jotta voidaan seurata, jos näin tapahtuu.

4. IP-optometristin kliininen arviointi Seuraava protokolla koskee osallistujia, jotka käyvät läpi kaksi vertailevaa kliinistä arviointia. IP-optometristit saavat potilaan muistiinpanot, tilapäisiä, jos he esittävät samana päivänä, tai täydelliset muistiinpanot, jos osallistuvat seurantaan. Saattaa olla hoitoon liittyviä huomautuksia, mukaan lukien samasta päivästä, mukaan lukien seuraavat: potilashistoria tallenne mitatusta näön tai näöntarkkuudesta (mukaan lukien neulanreiän näöntarkkuus, jos se on laskenut 0,20 logMAR:iin tai alle), löydökset silmän etuosan rakolampulla tehdystä arvioinnista, silmänsisäisen paineen mittaus, muistiinpano pupillista reaktio ja pupillien laajenemisaika tarvittaessa.

   Konsultaatio dokumentoidaan tutkimuslomakkeeseen ja sisältää seuraavat tiedot:

   • historia ja oireet, mukaan lukien tarvittaessa; sairaushistoria, lääkitys, aikaisempi silmähistoria, sukuhistoria, ammatti, ajo-asema.
   • silmän etuosan tutkimus rakolampulla tai suoralla oftalmoskopialla.
   • takaosan tutkiminen tarvittaessa suoralla oftalmoskopialla tai epäsuoralla biomikroskoopilla
   • tonometria (jos sitä ei ole tallennettu aiemmin)
   • muita diagnostisia testejä tarvittaessa (esim. pakymetria, värinäkö).

   Arvioinnin odotetaan johtavan toimivan diagnoosin ja hoitosuunnitelman laatimiseen, joka sisältää tarvittaessa seuraavat asiat: silmälääkkeiden määrääminen, seuranta, lähete tai kotiuttaminen. Proformassa on laatikot, joihin tallennetaan diagnoosi (soveltuvin osin ensisijainen ja toissijainen), hoitosuunnitelma, hoito (mukaan lukien vahvuus ja annostusohjelma), neuvoja potilaalle ja lisäksi kommenttilaatikko, jonka avulla voidaan arvioida, olisiko tapausta voitu hoitaa yksinomaan IP-optometristin toimesta. Saattaa olla tilanteita, joissa olosuhteet eivät kuulu IP-optometristikokemuksen piiriin, ja ne kirjataan kommenttikenttään ja mainitaan syyt tähän.

5. Peitto ja säilytys IP-optometristin lomake Ensimmäinen tutkimuslomake arkistoidaan lukittavan toimiston kaapin yhteen laatikkoon. Proformit palautetaan potilasmuistiinpanoihin sen jälkeen, kun silmälääkärin arviointi on päättynyt ja tutkijaoptometristi (tai poissaolon tai lomien yhteydessä toinen IP-optometristi maskauksen varmistamiseksi) ottaa molemmista proformeista anonyymit valokopiot.
6. Silmälääkärin kliininen arvio Silmälääkäri saa oman kopion proformasta potilaan muistiinpanojen mukana, mutta pysyy piilossa IP-optometristin arviolta. He noudattavat samaa protokollaa ja vahvistavat sitten osallistujan diagnoosin ja hoitosuunnitelman.
7. Silmälääkärin proforman peittäminen ja säilytys Silmälääkärin proforma säilytetään turvallisesti erillisessä laatikossa lukittavassa toimistossa. Proforma palautetaan potilaan muistiinpanoihin sen jälkeen, kun proforman nimettömät kopiot on valokopioitu kliinisen istunnon loppuun mennessä.
8. Tietojen säilytys Daniel Todd analysoi nimettömästi kopioidut esitteet ja säilyttää tallennetut tiedot turvallisesti noudattaakseen lakisääteisiä tietosuojavaatimuksia. Proformit säilytetään suojatussa lukitussa toimistossa ja sähköiset tiedot salataan ja tallennetaan suojatulle NHS-tietokoneelle.
9. Sopimuksen tilastollinen analyysi IP-optometristien proformien tuloksia verrattiin yhtäpitävyyteen diagnoosissa (ensisijainen tulos) ja hoito mukaan lukien määrätty lääkitys (toissijainen) konsulttien proformeihin. Prosentuaalinen sopimus, kappa (κ) ja painotettu κ lasketaan useille parametreille. Marks et al (2012) mukauttamaa järjestelmää vertailevassa tutkimuksessa silmälääkärien ja optometristien välillä glaukooman hoidossa, joka perustuu alun perin Banesin ym. (2006) järjestelmään, käytetään, jos seuraavat pisteet annetaan; 1,00 = sopimus, 0,75 = 1 askel sopimuksesta, 0,50 = 2 askelta sopimuksesta, 0,25 = 3 askelta sopimuksesta ja 0,00 = 4 askelta enemmän. Diagnoosien ja kliinisen hoitosuunnitelman välinen sopimus tukisi IP-optometristin roolia alalla ja antaisi todisteita heidän kyvystään määrätä turvallisesti.
10. Erimielisyyden välimiesmenettely Välimies vahvistaa erimielisyydet; voi olla, että pätee useita diagnooseja tai erilaiset lääkkeen määräämistavat ovat hyväksyttäviä. Välimiesmenettelyllä tarkoitetaan sopimuksen arviointia, ei annettua kliinistä hoitoa. Erimielisyys vahvistetaan näyttämällä osallistujan muistiinpanot ja esitteet välimiehelle, joka on toinen osanottajan valituksen kannalta merkitykselliseen opintoalaan osallistuva silmälääkäri. Välimies antaisi diagnoosinsa ja hoitosuunnitelmansa naamioituessaan IP-optometrin ja ensimmäisen silmälääkärin tavoittamille. Daniel Todd järjestää viikoittaisen tapaamisen kunkin välimiehen kanssa.
11. Tulosten levittäminen Kun tutkimuksen tiedot on kerätty ja analysoitu, keskustelu ja johtopäätökset julkaistaan. Jos osallistujat ovat nimenomaisesti pyytäneet palautetta tutkimuksesta, heille ilmoitetaan pyynnöstä (puhelimitse, sähköpostitse tai kirjeitse).