Unabhängige verschreibende Optometristen für akute ophthalmologische Dienstleistungen

Was sind der Zweck und die Ziele der Forschung?

Das primäre Ziel dieser prospektiven, maskierten, kontrollierten Vergleichsstudie ist es, die Übereinstimmung in der Diagnose zwischen IP-Optometristen und dem Referenzstandard der konsultierenden Augenärzte zu messen.

Ein sekundäres Ziel ist die Messung der Übereinstimmung im Umgang mit der Diagnose, einschließlich der Entscheidung, ob Medikamente verschrieben werden oder nicht. Die Entscheidung, kein Medikament zu verschreiben, ist eine wichtige Verschreibungsentscheidung und wird als solche gezählt. Diese Messung ist der neue Aspekt der Forschung, da sie die Fähigkeit von IP-Optometristen zur sicheren Verschreibung belegt.

Was ist die wissenschaftliche Begründung für die Forschung?

Die Notdienste des NHS verzeichnen eine steigende Nachfrage (Ismail et al. 2013), was auch auf das Acute Referral Center des MREH zutrifft, wo IP-Optometristen als Teil eines multidisziplinären Teams arbeiten. Es besteht ein wissenschaftlicher Bedarf, eine Evidenzbasis bereitzustellen, um die Rolle von Optometristen, die in akuten ophthalmologischen Diensten arbeiten, zu validieren und zu unterstützen, sowie einen Nachweis für die Fähigkeit von IP-Optometristen zu erbringen, Medikamente sicher zu verschreiben. Diese Evidenzbasis kann wiederum dazu beitragen, die Rolle von IP-Optometristen und ihre Fähigkeiten zum Nutzen des Gesundheitswesens auf nationaler Ebene auszudehnen. Die Einrichtung eines Audits entspricht dem Bedarf der Klinik, die Leistung von IP-Optometristen zu überwachen, die in dieser erweiterten Rolle arbeiten. Richtlinien für IP-Optometristen, die innerhalb von MREH Acute Ophthalmic Services arbeiten, bieten eine Möglichkeit, den Betrieb der Klinik zu optimieren, da Patienten an Klinikärzte und Augenärzte weitergegeben werden können, um komplexe Fälle zu sehen.

Ein neuer Aspekt dieser Studie ist, dass sie die Managemententscheidungen von Optometristen bezüglich der Verschreibung von Augenmedikamenten seit der Einführung von IP vergleicht (General Optical Council 2014). Es gibt keine Hinweise auf Studien zur Sicherheit solcher Verschreibungsentscheidungen von IP-Optometristen in der ophthalmologischen Akutversorgung. Die Studie von Hau et al. (2007) mit dem Titel „Eine Bewertung der Fähigkeit von Optometristen zur korrekten Identifizierung und Behandlung von Patienten mit Augenerkrankungen in der Unfall- und Notaufnahme einer Augenklinik“ wurde vor der Einführung von IP durchgeführt.

Dauer

Die Studie wird im Sommer 2015 beginnen, vorbehaltlich der Ethik-Zulassung, und wird 18 Monate dauern.

Stichprobengröße

Bei 20 Teilnehmern pro Woche über einen Zeitraum von 18 Monaten kann eine Stichprobe von bis zu 1500 erreicht werden. Dies gliedert sich auf 2,5 Teilnehmer pro Studiensitzung. Es wird erwartet, dass der leitende IP-Optometrist der Klinik für akute Überweisungen, der dort 4 Sitzungen pro Woche durchführt, das Potenzial hat, etwa 690 klinische Bewertungen für die Studie durchzuführen. Die verbleibenden drei IP-Optometristen, die eine Sitzung pro Woche durchführen, haben das Potenzial, ca. 172 klinische Bewertungen durchzuführen.

Eine Stichprobengröße von 500 mit Meinungsverschiedenheiten bezüglich der Diagnose bei 15 Personen ist erforderlich, um eine Ziel-Uneinigkeitsrate von 3,0 % (binomiales 95 %-KI 1,7–4,9 %) zu erhalten. Die größere erwartete Stichprobengröße stellt sicher, dass mindestens 500 verfügbar sind, wenn eine Verschreibungsentscheidung getroffen wurde, während kleine binomiale Konfidenzintervalle beibehalten werden.

Methode

Das Protokoll für die Studie lautet wie folgt:

1. Rekrutierung Patienten werden zur Teilnahme an der Studie eingeladen und erhalten die Studieninformationen entweder während der Triage im begehbaren, von Krankenschwestern geleiteten Emergency Eye Center (EEC) in der terminbasierten Acute Referral Clinic (ARC) oder bei ihrer Ankunft in BOGEN. Ein genehmigtes Poster wird für die Studie werben und sowohl im ARC als auch im EEC an der Wand angebracht. Sowohl bei ARC als auch bei EEC wird es eine kleinere Version zusammen mit einer Teilnehmerinformationsbroschüre an der Rezeption geben.

   Die Bereitschaft zur Teilnahme kann von der Person und ihrer Beschwerde abhängen. Es ist zu erwarten, dass jemand mit schweren Symptomen, der triagiert wird, um dringender gesehen zu werden, weniger geneigt ist, zwei klinische Untersuchungen durchführen zu lassen. Die Analyse der vorliegenden Beschwerden kann Trends in der Schwere im Vergleich zur Teilnahme an der Studie aufzeigen. Es wird klargestellt, dass keine Verpflichtung zur Teilnahme besteht und dass Personen, die sich für eine Teilnahme entscheiden, jederzeit zurücktreten können.

2. Informierte Zustimmung Es gibt Aspekte in Bezug auf die Art und Weise, wie die Daten verwendet werden, die die Zustimmung der Teilnehmer rechtfertigen, mit angemessener Gewährleistung, dass Privatsphäre und Vertraulichkeit gewahrt werden. Alle teilnehmenden Optometristen und Augenärzte werden eine Einverständniserklärung einholen. Die Kliniker werden in guter klinischer Praxis und Einverständniserklärung geschult. Die Zustimmung kann während der 4-stündigen Wartezeit in der Klinik oder gegebenenfalls bei der Rückkehr zu einem Nachsorgetermin erfolgen (Teilnehmer können die vergleichenden klinischen Bewertungen nur einmal erhalten, um eine Maskierung sicherzustellen).

3. Teilnehmerzuteilung und Begrenzung Sofern Zeit und Platz vorhanden sind, werden die Teilnehmer während ihrer Wartezeit auf die klinische Beurteilung durch den Augenarzt einer klinischen Beurteilung durch den IP-Augenarzt zugeteilt. Beide klinischen Bewertungen sind erforderlich, um eine Messung der Übereinstimmung zu erhalten.

   Sitzungen, bei denen ein beratender Augenarzt in ARC ist, werden als „Studiensitzung“ zugewiesen. Die Studiensitzungen müssen so aufgeteilt werden, dass sichergestellt ist, dass ungefähr die gleiche Anzahl von Patienten von den teilnehmenden IP-Optometristen gesehen wird. Unter der Woche arbeiten in 8 Halbtageskliniken beratende Augenärzte verschiedener Fachrichtungen mit IP-Optometristen zusammen. Eine Einschränkung bei der Erhebung von Daten zu diesen festgelegten Zeiten besteht darin, dass bei besonderen Bedingungen für die Präsentation an einem Abend oder Wochenende keine repräsentativen Stichproben erhoben werden. Während dies die Analyse bestimmter Bedingungen einschränkt, stellt es sicher, dass der Fokus der Studie, die Bewertung des Managements durch IP-Optometristen, erreicht wird.

   Bei der Rekrutierung von Patienten für die Studie ist ein pragmatischer Ansatz erforderlich, wenn organisatorische Probleme oder begrenzte Zeit und Räumlichkeiten für Patienten zur Verfügung stehen. Die Rekrutierung pro Sitzung für den Vergleichsarm der Studie kann durch den Augenarzt innerhalb der Klinik begrenzt werden. Durch die Zulassung einer Obergrenze wird sichergestellt, dass die Wartezeiten im Rahmen bleiben und der Pflegegrad erhalten bleibt. Die Obergrenze birgt die Gefahr einer Selektionsverzerrung, da potenzielle Teilnehmer, die sich frühzeitig in der Klinik vorstellen, mit größerer Wahrscheinlichkeit die beiden vergleichenden klinischen Bewertungen erhalten. Die Anwesenheitszeit in der Klinik wird aufgezeichnet, um dies zu überwachen.

4. Klinische Bewertung durch den IP-Optometristen Das folgende Protokoll ist für Teilnehmer relevant, die sich den beiden vergleichenden klinischen Bewertungen unterziehen. Die IP-Optometristen erhalten die Notizen des Patienten, temporär, wenn sie sich am Tag vorstellen, oder vollständige Notizen, wenn sie an einer Nachuntersuchung teilnehmen. Es können Pflegenotizen vorhanden sein, einschließlich vom selben Tag, einschließlich der folgenden; Patientenanamnese Aufzeichnung des gemessenen Sehvermögens oder der Sehschärfe (einschließlich Pinhole-Sehschärfe, wenn sie auf 0,20 logMAR oder weniger reduziert ist), Befunde aus einer Beurteilung der Vorderseite des Auges mit einer Spaltlampe, Messung des Augeninnendrucks, Aufzeichnung der Pupille Reaktion und gegebenenfalls Zeitpunkt der Pupillenerweiterung.

   Die Beratung wird auf dem Studienformular dokumentiert und umfasst Folgendes:

   • Anamnese und Symptome einschließlich gegebenenfalls; Krankengeschichte, Medikation, Vorgeschichte der Augen, Familienanamnese, Beruf, Fahrstatus.
   • Untersuchung des vorderen Augenabschnitts durch Spaltlampen- oder direkte Ophthalmoskopie.
   • Untersuchung des hinteren Segments gegebenenfalls durch direkte Ophthalmoskopie oder indirekte Biomikroskopie
   • Tonometrie (falls noch nicht aufgezeichnet)
   • andere diagnostische Tests nach Bedarf (z. Pachymetrie, Farbsehen).

   Es wird erwartet, dass die Bewertung zur Erstellung eines Arbeitsdiagnose- und Managementplans führt, der gegebenenfalls Folgendes umfasst: Verschreibung von Augenmedikamenten, Nachsorge, Überweisung oder Entlassung. Das Formular enthält Kästchen zum Aufzeichnen der Diagnose (primär und gegebenenfalls sekundär), des Behandlungsplans, der Behandlung (einschließlich Stärke und Dosierungsschema), der Beratung des Patienten und zusätzlich ein Kommentarfeld, um eine Beurteilung darüber zu ermöglichen, ob der Fall allein hätte behandelt werden können von einem IP-Optometristen. Es kann Fälle geben, in denen Bedingungen außerhalb des Bereichs der Erfahrung von IP Optometrists liegen, die im Kommentarfeld unter Angabe der Gründe dafür aufgezeichnet werden.

5. Maskierung und Aufbewahrung des IP-Optometrieformulars Das erste Studienformular wird in einer Schublade eines Schranks in einem abschließbaren Büro abgelegt. Die Proformas werden den Patientenakten zurückgegeben, nachdem die Beurteilung durch den Augenarzt abgeschlossen ist und anonyme Fotokopien beider Proformas durch den Forschungsoptiker angefertigt werden (oder bei Abwesenheit oder Urlaub ein anderer IP-Optometrist, um die Abdeckung sicherzustellen).
6. Klinische Beurteilung durch den Augenarzt Der Augenarzt erhält seine eigene Kopie eines Formulars zusammen mit den Patientennotizen, bleibt jedoch gegenüber der Beurteilung durch den IP-Optometristen maskiert. Sie folgen demselben Protokoll und bestätigen dann die Diagnose und den Behandlungsplan des Teilnehmers.
7. Abkleben und Aufbewahren des Augenarzt-Formulars Das Augenarzt-Formular wird sicher in einer separaten Schublade in der abschließbaren Praxis aufbewahrt. Das Proforma wird zu den Patientenakten zurückgebracht, nachdem anonyme Kopien des Proforma bis zum Ende der klinischen Sitzung fotokopiert wurden.
8. Aufbewahrung der Daten Daniel Todd wird die anonym kopierten Formulare analysieren und die Daten sicher aufbewahren, um die gesetzlichen Anforderungen des Datenschutzes einzuhalten. Formulare werden in einem gesicherten verschlossenen Büro aufbewahrt und elektronische Daten werden verschlüsselt und auf einem sicheren NHS-Computer gespeichert.
9. Statistische Analyse der Übereinstimmung Die Ergebnisse der Formulare der IP-Optometristen wurden hinsichtlich der Übereinstimmung bei der Diagnose (primäres Ergebnis) und Management, einschließlich der verschriebenen Medikation (sekundär), mit den Formularen der Fachärzte verglichen. Prozentuale Übereinstimmung, Kappa (κ) und gewichtetes κ werden für eine Reihe von Parametern berechnet. Ein System, das von Marks et al. (2012) in einer Vergleichsstudie zwischen Augenärzten und Optometristen im Glaukommanagement angepasst wurde, das ursprünglich auf einem von Banes et al. (2006) basiert, wird verwendet, wenn die folgenden Bewertungen gegeben werden; 1,00 = Zustimmung, 0,75 = 1 Schritt ab Zustimmung, 0,50 = 2 Schritte ab Zustimmung, 0,25 = 3 Schritte ab Zustimmung und 0,00 = 4 Schritte oder mehr. Die Übereinstimmung zwischen Diagnosen und klinischen Managementplänen würde die Rolle von IP Optometristen auf diesem Gebiet unterstützen und den Nachweis ihrer Fähigkeit zur sicheren Verschreibung erbringen.
10. Schiedsverfahren bei Meinungsverschiedenheiten Ein Schiedsrichter bestätigt, wenn es Meinungsverschiedenheiten gibt; es kann sein, dass mehrere Diagnosen zutreffen oder unterschiedliche Verschreibungsformen akzeptabel sind. Das Schiedsverfahren bezieht sich auf die Beurteilung der Vereinbarung und nicht auf die erbrachte klinische Versorgung. Ein Widerspruch wird bestätigt, indem die Notizen und Formulare eines Teilnehmers dem Schiedsrichter vorgelegt werden, der ein zweiter Augenarzt ist, der an dem Studienfach teilnimmt, das für die Beschwerde des Teilnehmers relevant ist. Der Schiedsrichter würde seine Diagnose und seinen Behandlungsplan vorlegen, während er für diejenigen maskiert ist, die vom IP-Optometristen und ersten Augenarzt erreicht werden. Wöchentliche Treffen mit jedem Schiedsrichter werden von Daniel Todd arrangiert.
11. Verbreitung der Ergebnisse Sobald die Daten der Studie gesammelt und analysiert wurden, werden die Diskussion und die Schlussfolgerungen veröffentlicht. Sofern Teilnehmer ausdrücklich um Feedback zur Studie gebeten haben, werden sie wie gewünscht informiert (telefonisch, per E-Mail oder Brief).