Uavhengige forskrivende optometrister i akutte oftalmologiske tjenester

Hva er hensikten og målene med forskningen?

Hovedmålet med denne prospektive, maskerte, kontrollerte komparative studien er å måle samsvaret i diagnose mellom IP-optometrister og referansestandarden til konsulterende oftalmologer.

Et sekundært mål er å måle enighet i behandling av diagnosen, inkludert beslutningen om å foreskrive medisiner eller ikke. Valget om ikke å foreskrive medisiner er en viktig forskrivningsbeslutning og vil bli regnet som sådan. Dette tiltaket er det nye aspektet av forskningen da det gir bevis på IP-optometristers evne til å foreskrive trygt.

Hva er den vitenskapelige begrunnelsen for forskningen?

NHSs nødetater opplever økende etterspørsel (Ismail et al 2013), noe som også gjelder MREHs akutte henvisningssenter hvor IP-optometrister jobber som en del av et tverrfaglig team. Det er et vitenskapelig behov for å fremskaffe et bevisgrunnlag for å validere og støtte rollen til optometrister som arbeider i akutte oftalmiske tjenester, samt gi bevis for IP-optikers evne til å foreskrive medisiner på en sikker måte. Dette bevisgrunnlaget kan igjen gi støtte til nasjonal utvidelse av rollen til IP-optometrister og deres ferdigheter til fordel for helsetjenesten. Å etablere en revisjon dekker klinikkens behov for å overvåke ytelsen til IP-optometrister som jobber i denne utvidede rollen. Retningslinjer for IP-optometrister som jobber innen MREH Acute Ophthalmic Services tilbyr en måte å optimalisere driften av klinikken på, ettersom pasienten kan triageres til klinikere og øyeleger for å se komplekse tilfeller.

Et nytt aspekt ved denne studien er at den vil sammenligne optometristers ledelsesbeslutninger som involverer forskrivning av okulær medisin siden IP ble introdusert (General Optical Council 2014). Det er ingen bevis for studier av sikkerheten ved slike forskrivningsbeslutninger av IP-optometrister i akutt oftalmisk behandling. Hau et al (2007) studie med tittelen 'En evaluering av optometrister' evne til å identifisere og håndtere pasienter med øyesykdom korrekt på akuttmottaket på et øyesykehus' var før introduksjonen av IP.

Varighet

Studien vil begynne sommeren 2015, i påvente av etikkgodkjenning, og vil vare i 18 måneder.

Prøvestørrelse

Et utvalg på opptil 1500 kan oppnås basert på 20 deltakere per uke over en periode på 18 måneder. Dette bryter ned til 2,5 deltakere per studieøkt. Det forventes at hovedoptikeren for den akutte henvisningsklinikken som jobber der 4 økter i uken vil ha potensial til å utføre ~690 kliniske vurderinger for studien. De resterende tre IP-optometristene som jobber en økt i uken vil ha potensial til å utføre ~172 kliniske vurderinger.

En prøvestørrelse på 500 med uenighet om diagnose hos 15 individer kreves for å gi en mål for uenighetsprosent på 3,0 % (binomial 95 % KI 1,7-4,9 %). Den større forventede prøvestørrelsen vil sikre at minst 500 er tilgjengelige der en forskrivningsbeslutning er tatt, samtidig som små binomiale konfidensintervaller opprettholdes.

Metode

Protokollen for studien er som følger:

1. Rekruttering Pasienter vil bli invitert til å ta del i studien og gis studieinformasjonen enten mens de blir triagert i walk-in, sykepleierledet Emergency Eye Center (EEC) til den avtalebaserte akutte henvisningsklinikken (ARC) eller ved ankomst kl. BUE. En godkjent plakat vil annonsere studiet og vil bli plassert på veggen i både ARC og EEC. Det vil være en mindre versjon i resepsjonen på både ARC og EEC ledsaget av et deltakerinformasjonshefte.

   Viljen til å delta kan avhenge av den enkelte og deres klage. Det kan forventes at noen med alvorlige symptomer som er triagert for å bli sett mer presserende vil være mindre tilbøyelige til å ha to kliniske vurderinger. Analyse av klagene som presenteres kan identifisere trender i alvorlighetsgrad versus deltakelse i studien. Det vil bli gjort klart at det ikke er noen forpliktelse til å delta, og at hvis folk bestemmer seg for å delta, kan de trekke seg når som helst.

2. Informert samtykke Det er aspekter ved måten dataene skal brukes på som garanterer samtykke fra deltakerne, med tilstrekkelig sikkerhet for at personvern og konfidensialitet vil bli opprettholdt. Alle deltakende optometrister og øyeleger vil ta informert samtykke. Klinikere vil få opplæring i god klinisk praksis og ta informert samtykke. Samtykke kan finne sted i løpet av 4 timers ventetid på klinikken eller ved retur for en oppfølgingsavtale der det er hensiktsmessig (deltakere kan kun få de sammenlignende kliniske vurderingene én gang for å sikre maskering).

3. Deltakertildeling og avgrensning Der det er tid og rom, vil deltakerne bli tildelt en klinisk vurdering av IP-optiker i ventetiden på den kliniske vurderingen hos øyelegen. Begge kliniske vurderinger er nødvendige for å oppnå måling av samsvar.

   Sesjoner hvor en overlege øyelege er i ARC vil bli tildelt som en "studiesesjon". Studiesesjonene må tildeles for å sikre at omtrent like mange pasienter vil bli sett av de deltakende IP-optometristene. Overlege øyeleger med ulike spesialiteter samarbeider med IP-optometrister på tvers av 8 halvdagsklinikker i løpet av uken. En begrensning ved å samle inn data fra disse fastsatte tidspunktene er at dersom det er spesifikke forhold for å presentere på en kveld eller helg, vil de ikke bli tatt representativt. Selv om dette begrenser analyse av visse forhold, sikrer det fokuset på studien, evaluering av ledelsen av IP-optometrister skal oppnås.

   En pragmatisk tilnærming vil være nødvendig for rekruttering av pasienter til studien gitt organisatoriske problemer eller begrenset tid og rom tilgjengelig for å se pasienter. Rekrutteringen per økt for den sammenlignende delen av studien kan begrenses av øyelegen i klinikken. Å tillate et tak sikrer at ventetidene holdes innenfor rimelighetens grenser og omsorgsnivået opprettholdes. Taksten risikerer å introdusere seleksjonsskjevhet ettersom potensielle deltakere som presenterer seg for klinikken tidlig kan ha større sannsynlighet for å ha de to sammenlignende kliniske vurderingene. Tidspunktet for oppmøte i klinikken vil bli registrert for å overvåke om dette skjer.

4. IP-optikers kliniske vurdering Følgende protokoll er relevant for deltakere som gjennomgår de to sammenlignende kliniske vurderingene. IP-optikerne vil motta pasientens notater, midlertidige hvis de presenteres på dagen, eller fullstendige notater hvis de deltar på en oppfølging. Det kan være sykepleiernotater inkludert fra samme dag inkludert følgende; pasienthistorieregistrering av målt syn eller synsskarphet (inkludert synsskarphet med nålehull der den er redusert til 0,20logMAR eller mindre), funn fra en vurdering med spaltelampe på forsiden av øyet, måling av intraokulært trykk, en registrering av pupillen reaksjon og tidspunkt for pupillutvidelse der det er hensiktsmessig.

   Konsultasjonen vil bli dokumentert på studieproformaen og inkludere følgende:

   • historie og symptomer inkludert der det er aktuelt; sykehistorie, medisiner, tidligere okulær historie, familiehistorie, yrke, kjørestatus.
   • undersøkelse av det fremre øyesegmentet ved spaltelampe eller direkte oftalmoskopi.
   • undersøkelse av det bakre segmentet der det er hensiktsmessig ved direkte oftalmoskopi eller indirekte biomikroskopi
   • tonometri (hvis ikke tidligere registrert)
   • andre diagnostiske tester etter behov (f.eks. pachymetri, fargesyn).

   Vurderingen forventes å føre til dannelsen av en fungerende diagnose og håndteringsplan inkludert følgende der det er hensiktsmessig; foreskriving av øyemedisin, oppfølging, henvisning eller utskrivning. Proformaen vil ha bokser for å registrere diagnose (primær og sekundær der det er hensiktsmessig), behandlingsplan, behandling (inkludert styrke og doseringsregime), råd til pasienten og i tillegg en kommentarboks for å tillate en vurdering av om saken kunne vært håndtert utelukkende av en IP-optiker. Det kan være tilfeller der forhold er utenfor omfanget av IP Optometrists erfaring, noe som vil bli registrert i kommentarfeltet og nevne noen grunner til dette.

5. Maskering og oppbevaring IP-optikers proforma Den første studieproformaen vil bli arkivert i en skuff i et skap i et låsbart kontor. Proformaene vil bli returnert til pasientnotatene etter at øyelegenes vurdering er avsluttet og anonyme fotokopier tatt av begge proformene av forskningsoptometristen (eller ved fravær eller ferier en annen IP-optiker for å sikre maskering).
6. Øyelegens kliniske vurdering Øyelegen vil motta sin egen kopi en proforma sammen med pasientens notater, men forbli maskert til IP-optikerens vurdering. De vil følge samme protokoll og deretter bekreftelse av deltakerens diagnose og behandlingsplan.
7. Maskering og oppbevaring av proforma øyeleger Øyelegens proforma oppbevares trygt i egen skuff på låsbart kontor. Proformaen vil bli returnert til pasientnotatene etter at anonyme kopier av proformaen er fotokopiert ved slutten av den kliniske sesjonen.
8. Lagring av data Daniel Todd vil analysere de anonyme kopierte proformaene og holde dataene lagret på en sikker måte for å overholde lovkravet om databeskyttelse. Proformas vil bli oppbevart på sikret, låst kontor og elektroniske data vil bli kryptert og lagret på sikker NHS-datamaskin.
9. Statistisk analyse av enighet Resultatene av IP Optometristenes proforma sammenlignet for samsvar i diagnose (primært utfall) og behandling inkludert foreskrevet medisin (sekundær) mot konsulentenes proforma. Prosentvis samsvar, kappa (κ) og vektet κ vil bli beregnet for en rekke parametere. Et system tilpasset av Marks et al (2012) i en komparativ studie mellom øyeleger og optometrist i glaukombehandling, som opprinnelig er basert på et av Banes et al (2006), vil bli brukt der følgende skårer er gitt; 1,00 = avtale, 0,75 = 1 trinn fra avtale, 0,50 = 2 trinn fra avtale, 0,25 = 3 trinn fra avtale og 0,00 = 4 trinn eller mer. Enighet mellom diagnoser og kliniske håndteringsplaner vil støtte IP Optometrists rolle i feltet og gi bevis på deres evne til å foreskrive trygt.
10. Voldgift ved uenighet En voldgiftsdommer vil bekrefte hvor det er uenighet; det kan være at flere diagnoser gjelder eller ulike måter å forskrive på er akseptable. Voldgift refererer til vurdering av avtale og ikke til den kliniske behandlingen som ytes. Uenighet vil bli bekreftet ved å vise en deltakers notater og proforma til voldgiftsdommeren, som er en andre øyelege som deltar i studiespesialiteten som er relevant for deltakerens klage. Voldgiftsdommeren ville gi sin diagnose og behandlingsplan mens de ble maskert for de som ble nådd av IP-optometristen og første øyelege. Ukentlig møte med hver voldgiftsdommer vil bli arrangert av Daniel Todd.
11. Formidling av resultater Når studiens data er samlet inn og analysert, vil diskusjon og konklusjoner bli publisert. Der deltakerne uttrykkelig har bedt om tilbakemelding fra studien, vil de bli informert som forespurt (via telefon, e-post eller brev).