Független felíró optometristák az akut szemészeti ellátásban

Mi a kutatás célja és célja?

Ennek a prospektív, maszkos, kontrollált összehasonlító vizsgálatnak az elsődleges célja az IP optometristák és a konzultáns szemészek referenciastandardja közötti diagnosztikai egyezés mérése.

Másodlagos cél az egyetértés mérése a diagnózis kezelésében, beleértve a gyógyszer felírására vonatkozó döntést. A gyógyszer felírásának mellőzése fontos felírási döntés, és annak számít. Ez a mérték a kutatás újszerű aspektusa, mivel bizonyítékot szolgáltat az IP optometristák biztonságos felírására.

Mi a kutatás tudományos indokolása?

Az NHS sürgősségi szolgálatai iránt növekvő kereslet mutatkozik (Ismail et al 2013), ami igaz az MREH Acute Referral Centerére is, ahol az IP optometristák egy multidiszciplináris csapat részeként dolgoznak. Tudományos igény van bizonyítékalap biztosítására az akut szemészeti szolgáltatásokban dolgozó optometristák szerepének validálásához és támogatásához, valamint bizonyítékkal szolgálni az IP optometrista azon képességéről, hogy biztonságosan felírhat gyógyszert. Ez a bizonyítékbázis pedig támogatást nyújthat az IP optometristák szerepének és készségeinek országos kiterjesztésében az egészségügyi szolgálat javára. Az audit létrehozása megfelel a klinika azon igényének, hogy figyelemmel kísérjék az ebben a kiterjesztett szerepkörben dolgozó IP optometristák teljesítményét. Az MREH Akut Szemészeti Szolgálatánál dolgozó IP optometristáknak szóló irányelvek lehetőséget kínálnak a klinika működésének optimalizálására, mivel a betegeket klinikusokhoz és szemészekhez lehet irányítani, hogy összetett eseteket lássanak.

A tanulmány újszerű aspektusa, hogy összehasonlítja az optometristák vezetői döntéseit a szemészeti gyógyszerek felírásával kapcsolatban az IP bevezetése óta (General Optical Council 2014). Nincs bizonyíték arra, hogy az akut szemészeti ellátásban az IP optometristák ilyen felírási döntéseinek biztonságosságát tanulmányozták volna. Hau és munkatársai (2007) „Az optometristák azon képességének értékelése, hogy helyesen azonosítják és kezelik a szembetegségben szenvedő betegeket egy szemkórház baleseti és sürgősségi osztályán” című tanulmánya az IP bevezetése előtt készült.

Időtartam

A vizsgálat 2015 nyarán kezdődik, az etikai jóváhagyásig, és 18 hónapig tart.

Minta nagysága

Heti 20 résztvevő alapján legfeljebb 1500 fős mintát lehet elérni 18 hónapon keresztül. Ez tanulmányi ülésenként 2,5 résztvevőre csökken. Várhatóan az Acute Referral klinika vezető IP optometristája, aki heti 4 alkalommal dolgozik ott, képes lesz ~690 klinikai értékelés elvégzésére a vizsgálat során. A fennmaradó három IP optometrista, akik heti egy ülésen dolgoznak, körülbelül 172 klinikai értékelést végezhetnek el.

A 3,0%-os nézeteltérési arány eléréséhez 500 fős mintavételre van szükség, amelyben 15 személy nem ért egyet a diagnózissal (binomiális 95%-os CI 1,7-4,9%). A nagyobb várható mintanagyság biztosítja, hogy legalább 500 minta álljon rendelkezésre ott, ahol a gyógyszer felírásáról döntés született, miközben fenntartja a kis binomiális konfidenciaintervallumokat.

Módszer

A vizsgálat protokollja a következő:

1. Toborzás A betegeket felkérik, hogy vegyenek részt a vizsgálatban, és megkapják a vizsgálati információkat, miközben a bejáráson alapuló, nővér által vezetett sürgősségi szemészeti központban (EEC) bevizsgálják őket az előjegyzés-alapú Acute Referral Clinic (ARC) klinikára, vagy amikor megérkeznek ÍV. Egy jóváhagyott plakát hirdeti majd a tanulmányt, és a falra kerül mind az ARC, mind az EEC területén. Mind az ARC, mind az EEC recepcióján lesz egy kisebb változat, amelyhez egy résztvevői tájékoztató is társul.

   A részvételi hajlandóság az egyéntől és a panasz benyújtásától függhet. Elképzelhető, hogy a súlyos tünetekkel rendelkező személy, akit sürgősebb vizsgálatra késztet, kevésbé lesz hajlandó két klinikai vizsgálatra. A panaszok elemzése meghatározhatja a súlyosság és a vizsgálatban való részvétel tendenciáit. Egyértelművé kell tenni, hogy nincs részvételi kötelezettség, és ha az emberek úgy döntenek, hogy részt vesznek, bármikor visszaléphetnek.

2. Tájékozott hozzájárulás Az adatok felhasználásának módjával kapcsolatban vannak olyan szempontok, amelyek szavatolják a résztvevők hozzájárulását, megfelelő biztosítékkal a magánélet és a titoktartás megőrzésére. Minden résztvevő optometrista és szemész tájékozott beleegyezését kéri. A klinikusok képzést kapnak a helyes klinikai gyakorlatról, és tájékozott beleegyezést kapnak. A beleegyezés megtörténhet a 4 órás várakozás alatt a klinikán, vagy adott esetben az utánkövetési időpontra való visszatéréskor (a résztvevők csak egyszer vehetik igénybe az összehasonlító klinikai értékelést, hogy biztosítsák a maszkolást).

3. A résztvevők elosztása és korlátozása Ha van idő és hely, a résztvevők klinikai értékelést kapnak az IP optometrista által, amíg a klinikai értékelésre várnak a szemésznél. Mindkét klinikai értékelésre szükség van az egyetértés mérésére.

   Azok az ülések, ahol egy szemész szakorvos tartózkodik az ARC-ben, „tanulmányi ülésnek” minősülnek. A vizsgálati üléseket úgy kell beosztani, hogy a résztvevő IP optometristák megközelítőleg azonos számú beteget láthassanak. Különböző szakterületű szemész-tanácsadók dolgoznak IP optometristákkal a hét folyamán 8 félnapos klinikán. Az ezekből a beállított időpontokból történő adatgyűjtés korlátozása az, hogy ha az esti vagy hétvégi bemutatásra jellemző feltételek vannak, akkor nem vesznek reprezentatív mintát. Ez ugyan korlátoz bizonyos feltételek elemzését, de biztosítja a vizsgálat fókuszát, az IP optometristák általi menedzsment értékelését.

   Gyakorlatias megközelítésre lesz szükség a betegek vizsgálatba való toborzásához, tekintettel a szervezési problémákra vagy a betegek fogadására rendelkezésre álló korlátozott időre és helyiségekre. A vizsgálat összehasonlító ágának ülésenkénti toborzását a klinikán belüli szemész korlátozhatja. A felső határ engedélyezése biztosítja, hogy a várakozási idők az ésszerű határokon belül maradjanak, és az ellátás színvonala megmaradjon. A sapka kockázata a szelekciós torzítás bevezetésével, mivel a potenciális résztvevők, akik korán jelentkeznek a klinikára, nagyobb valószínűséggel rendelkeznek a két összehasonlító klinikai értékeléssel. A klinikán való tartózkodás idejét rögzítjük, hogy figyelemmel kísérjük, ha ez megtörténik.

4. IP optometrista klinikai értékelése A következő protokoll a két összehasonlító klinikai értékelésen átesett résztvevőkre vonatkozik. Az IP optometristák megkapják a páciens feljegyzéseit, ideiglenesen, ha aznap mutatják be, vagy teljes feljegyzéseket, ha utánkövetésen vesznek részt. Lehetnek szoptatási feljegyzések, beleértve ugyanazon a napon, beleértve a következőket: a beteg anamnézisében a mért látás vagy látásélesség feljegyzése (beleértve a tűlyuk látásélességét, ahol az 0,20 logMAR-ra vagy kevesebbre csökkent), a szem elülső részének réslámpájával végzett értékelés eredményei, a szemnyomás mérése, a pupilla felvétele adott esetben a pupillatágulás reakciója és ideje.

   A konzultációt a tanulmányi előlapon dokumentálják, és a következőket tartalmazza:

   • anamnézis és tünetek, beleértve adott esetben; kórtörténet, gyógyszeres kezelés, korábbi szemészeti anamnézis, családi anamnézis, foglalkozás, vezetési állapot.
   • a szem elülső szegmensének vizsgálata réslámpával vagy direkt oftalmoszkópiával.
   • a hátsó szegmens vizsgálata adott esetben közvetlen oftalmoszkópiával vagy indirekt biomikroszkópiával
   • tonometria (ha korábban nem rögzítették)
   • szükség szerint egyéb diagnosztikai vizsgálatok (pl. pachymetria, színlátás).

   Az értékelés várhatóan működő diagnózis és kezelési terv kialakításához vezet, amely adott esetben a következőket tartalmazza; szemészeti gyógyszer felírása, nyomon követés, beutaló vagy elbocsátás. A proforma tartalmazni fog egy dobozt a diagnózis (elsődleges és adott esetben másodlagos), a kezelési terv, a kezelés (beleértve a hatáserősséget és az adagolási rendet), a betegnek szóló tanácsok és ezenkívül egy megjegyzésdoboz rögzítésére, amely lehetővé teszi annak megítélését, hogy az esetet egyedül kezelni lehetett volna. egy IP optometrista által. Előfordulhatnak olyan esetek, amikor az IP Optometrista tapasztalatai körén kívül eső állapotok jelennek meg, amelyeket a megjegyzés rovatban rögzítünk, megjelölve ennek okait.

5. Maszkolás és tárolás IP optometrista proforma Az első vizsgálati proforma egy zárható iroda szekrényének egyik fiókjába kerül. A proformákat visszahelyezik a betegjegyzetekbe, miután a szemorvosi értékelés befejeződött, és mindkét proformáról névtelen fénymásolatot készített a kutató optometrista (vagy távollét vagy szabadság esetén másik IP optometrista a maszkolás biztosítása érdekében).
6. Szemész klinikai értékelése A szemész megkapja a saját proforma másolatát a páciens jegyzeteivel együtt, de az IP optometrista értékelése előtt maszkban marad. Ugyanazt a protokollt követik, majd megerősítik a résztvevő diagnózisát és kezelési tervét.
7. Szemész proforma maszkolása és tárolása A szemész proforma a zárható rendelőben külön fiókban lesz biztonságosan tárolva. A proforma visszakerül a betegjegyzetekbe, miután a klinikai vizsgálat végére a proforma névtelen másolatait fénymásolták.
8. Az adatok tárolása Daniel Todd elemzi a névtelenül másolt proformákat, és biztonságosan megőrzi a tárolt adatokat, hogy megfeleljen a törvényi adatvédelmi követelményeknek. A proformákat biztonságos, zárt irodában tárolják, az elektronikus adatokat pedig titkosítják és biztonságos NHS számítógépen tárolják.
9. Megállapodás statisztikai elemzése Az IP Optometristák proformáinak eredményeit összehasonlították a diagnosztikában (elsődleges kimenetel) és a felírt gyógyszeres kezelést (másodlagos) kezelést is magában foglaló egyezés szempontjából a tanácsadók proformájával. A százalékos megegyezést, a kappa-t (κ) és a súlyozott κ-t a rendszer egy sor paraméterhez kiszámítja. A Marks és munkatársai (2012) által a glaukóma kezelésében végzett, szemészek és optometrikusok összehasonlító tanulmányában adaptált rendszert alkalmaznak, amely eredetileg Banes és munkatársai (2006) alapján készült, ahol a következő pontszámokat adják meg; 1,00 = egyetértés, 0,75 = 1 lépés az egyetértéstől, 0,50 = 2 lépés az egyetértéstől, 0,25 = 3 lépés az egyetértéstől és 0,00 = 4 lépés több. A diagnózisok és a klinikai kezelési tervek közötti megegyezés támogatná az IP Optometrista szerepét a területen, és bizonyítékot szolgáltatna arra, hogy képesek biztonságosan felírni.
10. Választottbíróság nézeteltérés esetén A választottbíró megerősíti a nézeteltéréseket; előfordulhat, hogy több diagnózis alkalmazható, vagy a felírás különböző módjai elfogadhatók. A választottbíráskodás a megállapodás értékelésére vonatkozik, nem pedig a nyújtott klinikai ellátásra. Az egyet nem értést a résztvevő feljegyzéseinek és proformáinak bemutatásával kell megerősíteni a választottbírónak, aki a résztvevő panasza szempontjából releváns vizsgálati szakterületen részt vevő második szemész. A választottbíró az IP optometrista és az első szemész által elért személyek számára maszkként adná át diagnózisát és kezelési tervét. Daniel Todd minden választott bíróval heti találkozót szervez.
11. Az eredmények terjesztése Miután a tanulmány adatait összegyűjtötték és elemezték, közzéteszik a vitát és a következtetéseket. Ha a résztvevők kifejezetten visszajelzést kértek a vizsgálattól, a kérésnek megfelelően (telefonon, e-mailben vagy levélben) tájékoztatják őket.